失智老人家庭照护者照护情况与生活质量调查表

Q1:与失智老人的关系：

Q2:一天中居家照护时间：

Q3:照护者的人数：

Q4:失智老人的年龄:

Q5:失智老人的性别 :

Q6:失智等级 :

Q7:患病时间 :

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:CBI（照护者负担调查表）:家属请根据在家庭照护老人的体验来回答

Q8:我觉得我没有足够的睡眠:

Q9:我觉得身体相当疲累 ：

Q10:我觉得照顾者工作使我身体不适 ：

Q11:我觉得我的健康受到影响 ：

Q12:我和我的家人相处得没有以前一样融治 ：

Q13:我以患者为耻 ：

Q14:我觉得我的婚姻出了问题(已婚者回答);我觉得我的终身大事受到影响(未婚者回答) ：

Q15:患者的行为，使我感到尴尬 ：

Q16:我觉得我没有把家务或工作做得像以前那么好 ：

Q17:我为照顾者所做的努力并没有得到其他家人的欣赏与肯定 ：

Q18:我觉得那些能帮忙但又不肯帮忙的亲人让我生气 ：

Q19:我对自己与患者的互动感到生气 ：

Q20:当朋友来访见到患者时，我觉得不自在 ：

Q21:我讨厌患者 :

Q22:患者需要我协助他处理许多日常生活事:

Q23:患者依赖我 ：

Q24:我必须一直注意着患者以防他出现危险状况 ：

Q25:我必须协助他做许多最基本的照顾事项 ：

Q26:我忙于照顾患者而没有时间休息 ：

Q27:因照顾患者我觉得人生有许多事情我没有经历过 ：

Q28:我希望我能逃离这情境 ：

Q29:照顾患者的工作影响了我的社交生活 ：

Q30:我觉得照顾患者让我心力交瘁 ：

Q31:我期盼在此时事情会变得不一样了 ：

Q32:您的姓名：（非必答）

Q33:您的年龄：

Q34:您的性别：