肺炎疫苗接种意愿摸排统计

近期肺炎等呼吸道疾病时有发生，肺炎对身体健康会造成一定影响，目前可以通过接种肺炎疫苗来预防，这也是预防肺炎较为有效的方式。为了更好、有序地开展接种工作，现需要摸排学生接种肺炎疫苗的情况，请大家填写以下问卷，谢谢！注意事项：1、接种人群：适用于特定年龄段人群接种，接种剂次按规定执行。2、该疫苗需自费[X]元/支。

Q1:请填写姓名

填空1

Q2:请选择所在班级

三年级（1）班

三年级（2）班

四年级（1）班

四年级（2）班

Q3:是否愿意接种肺炎疫苗抵抗肺炎病菌？

是

否

Q4:请填写家长联系手机

填空1

Q5:请家长签名

填空1

Q6:您是否了解肺炎疫苗的接种流程？

非常了解

了解一些

不太了解

完全不了解

Q7:您认为肺炎疫苗的价格是否合理？

非常合理

比较合理

不太合理

完全不合理

Q8:您身边的人接种肺炎疫苗的情况如何？

大部分人都接种了

一部分人接种了

很少有人接种

不清楚

Q9:您更倾向于在什么时间接种肺炎疫苗？

选项1

Q10:您会选择在哪里接种肺炎疫苗？

选项1

Q11:您是否愿意推荐他人接种肺炎疫苗？

一定会

可能会

可能不会

一定不会

Q12:您对肺炎疫苗接种工作有什么建议？

填空1

肺炎疫苗接种意愿摸排统计

介绍

本模板旨在提供学生肺炎疫苗接种意愿摸排的有效方案。帮助您了解接种意向、掌握认知程度、收集建议反馈，适合学校和医疗部门有序推进肺炎疫苗接种工作。

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