社区老年人健康帮扶需求调研问卷

尊敬的社区长者，您好！为更好地了解您的健康需求，以便社区提供更精准、贴心的帮扶服务，我们诚邀您参与本次匿名调研。您的宝贵意见将帮助我们改进工作，感谢您的支持与配合！

Q1:1. 请问您的年龄段是？

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:2. 您目前主要与谁同住？

独居

与配偶同住

与子女同住

与孙辈同住

其他亲友或保姆

Q3:3. 您对自己目前的整体健康状况评价如何？

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q4:4. 您目前是否患有需要长期管理的慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

骨关节疾病（如关节炎、骨质疏松）

慢性呼吸系统疾病

其他

无

Q5:5. 您日常获取健康知识和信息的主要渠道是？

电视/广播

社区宣传栏/活动

子女/家人告知

智能手机（微信、新闻APP等）

社区卫生服务中心/医生

其他

Q6:6. 在日常生活自理方面，您目前需要帮助的方面有哪些？（可多选）

购物（买菜等）

做饭

打扫卫生

洗衣

个人护理（洗澡、穿衣等）

外出办事（如缴费、取药）

目前基本可以自理

Q7:7. 您每月用于医疗保健（包括药品、检查、理疗等）的自付费用大约是多少？

500元以下

500-1000元

1000-2000元

2000元以上

Q8:8. 您希望社区在健康服务方面提供哪些帮助？（可多选）

定期免费体检/健康筛查

慢性病管理指导与随访

家庭医生签约服务

康复理疗服务

健康知识讲座/培训

用药指导与提醒

心理健康咨询

Q9:9. 对于社区组织的健康讲座或活动，您更倾向于哪种形式？

线下面对面讲座

线上视频/直播

发放健康宣传手册

小组交流/座谈会

Q10:10. 在紧急情况或突发疾病时，您首选的求助方式是？（可多选）

拨打120急救电话

联系子女或亲属

联系社区工作人员/网格员

呼叫智能穿戴设备的紧急呼叫功能

求助邻居

Q11:11. 您是否使用智能手机？

熟练使用

会基本操作（如接打电话、看微信）

不太会使用

没有智能手机

Q12:12. 如果社区提供智能设备辅助健康管理，您对哪些功能感兴趣？（可多选）

一键紧急呼叫

血压/血糖等日常监测与记录

用药提醒

远程视频问诊

活动轨迹监测（防走失）

目前不感兴趣

Q13:13. 您平时进行体育锻炼或户外活动的频率是？

每天

每周3-5次

每周1-2次

很少或基本不锻炼

Q14:14. 您希望社区在促进老年人体育锻炼方面提供哪些支持？（可多选）

增设适合老年人的健身器材

组织固定的健身操、太极拳等团体活动

提供有专业指导的运动课程

修建更安全、舒适的步行道/活动场地

目前不需要

Q15:15. 您对社区提供的送餐、家政等上门服务有需求吗？

目前有迫切需求

未来可能有需求，先了解

暂时没有需求

已有其他渠道解决

Q16:16. 总体而言，您对目前社区为老年人提供的健康相关服务满意吗？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q17:17. 对于社区开展老年人健康帮扶工作，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

社区老年人健康帮扶需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供社区老年人健康状况与帮扶需求的精准调研方案。帮助您了解健康现状、评估服务需求、收集改进建议，适合社区管理机构、卫生部门和公益组织优化老年人健康服务体系。

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