困境儿童心理健康状况调研问卷

尊敬的参与者，您好！本问卷旨在了解困境儿童的心理健康状况，以期为相关支持服务提供参考。您的回答将严格保密，仅用于统计分析。感谢您的参与与支持！

Q1:您与受访儿童的监护关系是？

父母/法定监护人

教师/学校工作人员

社会工作者/志愿者

其他亲属

其他

Q2:受访儿童的性别是？

男

女

Q3:受访儿童目前处于哪个年龄阶段？

6岁以下

6-12岁

13-15岁

16-18岁

Q4:受访儿童目前的主要困境类型是？（可多选，此处为单选，后续可展开）

经济困难

家庭监护缺失或不当

自身残疾或重病

其他（如遭受欺凌、歧视等）

Q5:总体而言，您认为该儿童近一个月的情绪状态如何？（1-非常低落，5-非常积极）

分数

标签

Q6:该儿童是否容易表现出焦虑或紧张的情绪？

几乎总是

经常

有时

很少

几乎从不

Q7:该儿童是否容易因小事发脾气或表现出攻击性行为？

几乎总是

经常

有时

很少

几乎从不

Q8:该儿童是否表现出对社交活动的明显回避或兴趣缺乏？

非常明显

比较明显

一般

不太明显

不明显

Q9:该儿童在学校的学业表现如何？

优秀，能跟上进度

一般，基本能跟上

较差，学习有困难

非常差，无法跟上

Q10:该儿童与同学/同伴的关系如何？

关系融洽，朋友很多

关系一般，有几个朋友

关系疏远，朋友很少

经常发生冲突，被孤立

Q11:该儿童目前获得过哪些类型的心理或社会支持？（可多选）

学校心理咨询

社区社工服务

专业机构心理辅导

家庭内部支持

公益组织活动

未获得任何支持

Q12:您认为现有的支持服务对该儿童的心理帮助有多大？

帮助非常大

有一定帮助

帮助不大

完全没有帮助

未获得服务

Q13:该儿童是否有明显的睡眠问题（如失眠、噩梦、嗜睡）？

非常严重

比较严重

偶尔有

很少

没有

Q14:该儿童是否有明显的饮食问题（如厌食、暴食）？

非常严重

比较严重

偶尔有

很少

没有

Q15:该儿童对未来（例如学业、生活）的态度是？

充满希望和计划

比较乐观但无明确计划

感到迷茫和不确定

比较悲观

感到绝望

Q16:如果0分表示“非常不乐观”，10分表示“非常乐观”，您对该儿童未来心理健康状况的改善有多乐观？

选项1

Q17:您认为，要改善该儿童的心理状况，最迫切需要哪方面的支持？（可多选）

稳定的经济保障

专业的心理干预

良好的家庭/监护环境

友好的学校/同伴环境

丰富的课外活动与社会融入

其他

Q18:您是否了解如何为儿童寻求专业的心理健康服务？

非常了解

比较了解

了解一点

完全不了解

Q19:请简要描述一件让您觉得该儿童近期情绪或行为有积极变化的事件（如无，请填“无”）。

填空1

Q20:对于改善困境儿童的心理健康服务，您有什么具体的意见或建议？

填空1

困境儿童心理健康状况调研问卷

介绍

本模板旨在提供困境儿童心理健康状况的标准化评估工具。帮助您了解儿童情绪状态、评估社会支持效果、识别核心干预需求，适合社工、教师和公益组织制定精准心理援助方案。

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