慢性病患者情绪对食欲影响调研问卷

您好！我们正在进行一项关于慢性病患者情绪与食欲关系的研究。本问卷旨在了解您的真实感受与体验，所有信息将严格保密，仅用于学术研究。您的参与对我们至关重要，感谢您的支持！

Q1:您被确诊的慢性病类型是？

高血压

糖尿病

心血管疾病（如冠心病、心衰）

慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘）

慢性肾病

关节炎/风湿性疾病

其他（请在下题中说明）

Q2:若您选择了“其他”慢性病类型，请在此处具体说明：

填空1

Q3:您确诊该慢性病的时间是？

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q4:总体而言，您如何评价自己近一个月的情绪状态？（1分表示非常差，5分表示非常好）

分数

标签

Q5:近一个月，您最常体验到以下哪些情绪？（可多选）

焦虑、紧张

沮丧、悲伤

易怒、烦躁

孤独、无助

平静、放松

愉悦、有希望

麻木、无感

Q6:当您感到情绪低落（如悲伤、沮丧）时，您的食欲通常会如何变化？

显著下降，完全不想吃东西

有所下降，吃得比平时少

基本没有变化

有所增加，想吃更多东西

显著增加，难以控制地进食

Q7:当您感到焦虑或紧张时，您的食欲通常会如何变化？

显著下降，完全不想吃东西

有所下降，吃得比平时少

基本没有变化

有所增加，想吃更多东西

显著增加，难以控制地进食

Q8:情绪波动对您日常饮食规律（如三餐定时）的影响程度是？

影响非常大，经常打乱

影响较大，有时会打乱

影响一般，偶尔打乱

影响较小，基本能维持

完全没有影响

Q9:情绪不佳时，您对以下哪类食物的偏好或回避会发生变化？（可多选）

高糖分食物（如甜点、巧克力）

高脂肪食物（如油炸食品、肥肉）

辛辣刺激食物

清淡蔬果

主食（米、面）

没有特定变化

Q10:因情绪导致的食欲变化，是否曾影响您对慢性病治疗（如服药、饮食控制）的依从性？

经常影响

有时影响

很少影响

从未影响

Q11:请简要描述一次因情绪而明显影响您食欲或饮食选择的经历：

填空1

Q12:您是否曾因情绪和食欲问题主动寻求过帮助（如咨询医生、营养师、心理支持）？

是，并且获得了有效帮助

是，但帮助有限

曾考虑过，但未实施

从未考虑过

Q13:您认为管理好情绪对于控制慢性病病情的重要性如何？（1分表示完全不重要，5分表示极其重要）

分数

标签

Q14:您尝试过哪些方法来调节情绪以改善食欲？（可多选）

与家人朋友倾诉

培养兴趣爱好（如阅读、音乐）

进行适度运动

正念/冥想/放松训练

寻求专业心理咨询

未尝试过任何方法

其他（请在下题中说明）

Q15:若您选择了“其他”调节方法，请在此处具体说明：

填空1

Q16:您希望从医疗机构或社区获得哪些关于情绪与饮食管理的支持？

专业的营养评估与指导

心理咨询或情绪管理课程

病友支持小组交流

相关的健康教育资料

目前没有特别需求

Q17:对于改善慢性病患者的情绪与食欲问题，您还有哪些其他的意见或建议？

填空1

慢性病患者情绪对食欲影响调研问卷

介绍

本模板旨在探究慢性病患者情绪波动与食欲变化之间的关联。帮助您收集患者情绪状态数据、分析情绪对饮食行为的影响、评估对治疗依从性的干扰，适合医疗研究机构、慢病管理中心和心理咨询部门制定综合性的患者支持方案。

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