慢性病患者饮食与病情配合调研问卷

您好！感谢您参与本次调研。本问卷旨在了解慢性病患者日常饮食与病情管理之间的配合情况，您的宝贵意见将有助于我们提供更有针对性的健康支持。所有信息将严格保密，仅用于统计分析。请根据您的真实情况填写。

Q1:您目前所患的慢性病主要类型是？

心血管疾病（如高血压、冠心病）

代谢性疾病（如糖尿病、高血脂）

消化系统疾病（如胃炎、肠易激综合征）

肾脏疾病

其他（请在下一题说明）

Q2:若上一题选择“其他”，请具体说明您所患的慢性病类型：

填空1

Q3:您被确诊患有该慢性病的时间是？

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q4:您是否从医生或营养师处获得过针对您病情的具体饮食指导？

是，有非常详细和个性化的指导

是，但指导比较笼统

否，从未获得过

不确定

Q5:您主要通过哪些渠道获取与您病情相关的饮食知识？（可多选）

医院医生/营养师

专业书籍/杂志

互联网（网站、App）

社交媒体（如微信、微博）

病友交流

家人朋友

电视广播节目

其他

Q6:您认为您目前对“适合自己病情的饮食原则”的了解程度如何？(1分=完全不了解，5分=非常了解)

分数

标签

Q7:在过去的三个月里，您遵循专业饮食建议的频率如何？

几乎总是严格遵守

大部分时间能遵守

约一半时间能遵守

很少遵守

几乎不遵守

Q8:如果您有时难以遵循饮食建议，主要原因是什么？（可多选）

饮食习惯难以改变

不清楚具体该如何执行

食材购买不便或价格较高

社交应酬影响

工作/生活节奏快，没时间准备

觉得饮食控制效果不明显

没有明显不适，所以放松了要求

其他

Q9:您是否有记录日常饮食（如写饮食日记、使用App拍照记录）的习惯？

每天都记录

经常记录

偶尔记录

从不记录

Q10:您是否会主动关注食品包装上的营养成分表（如钠、糖、脂肪含量）？

每次购买加工食品都会仔细查看

经常查看

偶尔查看

很少或从不查看

Q11:在您的日常饮食中，您认为哪类食物的控制对您病情管理最为关键？（可多选）

食盐（钠）的摄入量

糖和添加糖的摄入量

脂肪（特别是饱和脂肪、反式脂肪）的摄入量

蛋白质的摄入量与来源

膳食纤维的摄入量

水分的摄入量

特定维生素或矿物质的补充

其他

Q12:您认为调整饮食后，对您病情控制（如相关指标、症状感受）的积极影响明显吗？

非常明显

比较明显

一般，不太明显

几乎没有影响

不确定

Q13:您是否曾因饮食不当而导致病情出现波动或不适？

经常发生

偶尔发生

很少发生

从未发生

不确定是否相关

Q14:综合考虑便利性、专业性和可操作性，您有多大意愿向与您患有类似慢性病的病友推荐您目前的饮食管理方式？（0分=完全不愿意，10分=非常愿意）

选项1

Q15:您希望获得哪些形式的饮食支持或服务？（可多选）

一对一的专业营养师咨询

针对特定慢性病的线上食谱库

定期的饮食知识科普文章/视频

病友饮食经验分享社群

便捷的、适合病情的食材配送服务

简单的饮食记录与提醒工具

其他

Q16:在饮食与慢性病配合方面，您目前遇到的最大挑战或困惑是什么？

填空1

Q17:对于改善慢性病患者的饮食指导与服务，您有什么具体的建议或期望？

填空1

Q18:您的年龄段是？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q19:您的性别是？

男

女

不愿透露

慢性病患者饮食与病情配合调研问卷

介绍

本模板旨在提供慢性病患者饮食与病情配合情况的标准化调研方案。帮助您了解患者饮食知识来源、评估饮食依从性、识别关键控制因素，适合医疗机构、健康管理公司和研究机构开展精准的健康干预与服务设计。

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