慢性病患者日常饮食记录调查问卷

尊敬的参与者,您好!我们正在进行一项关于慢性病患者日常饮食习惯的调查研究。本问卷旨在了解您的饮食模式,以期为慢性病管理提供更有针对性的建议。您的所有信息将被严格保密,仅用于学术研究。感谢您的宝贵时间与支持!

Q1:您的性别是?

不愿透露

Q2:您的年龄属于以下哪个区间?

18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上

Q3:您目前主要管理的慢性病类型是?

高血压
糖尿病
高血脂/高胆固醇
心脏病(如冠心病)
慢性肾病
其他(请在下题说明)

Q4:如果上题选择“其他”,请在此处具体说明您的慢性病类型:

填空1

Q5:您是否有专业的营养师或医生为您提供过具体的饮食指导?

是,有详细且定期的指导
是,但指导较为笼统
否,从未接受过专业饮食指导

Q6:您平均每天吃几餐(包括正餐和加餐)?

少于3餐
3餐
4餐
5餐或更多

Q7:在过去一周内,您最常食用的主食类型有哪些?(可多选)

精制米面(如白米饭、白面条、白面包)
全谷物/粗粮(如糙米、燕麦、全麦面包)
薯类(如红薯、土豆、山药)
豆类(如红豆、绿豆、鹰嘴豆)
其他

Q8:在过去一周内,您摄入频率较高的蛋白质来源有哪些?(可多选)

猪、牛、羊等红肉
鸡、鸭等禽肉
鱼、虾等水产品
鸡蛋
大豆及豆制品(豆腐、豆浆等)
奶及奶制品(牛奶、酸奶等)
很少或几乎不摄入蛋白质

Q9:您平均每天食用新鲜蔬菜的量大约是多少?

少于半斤(250克)
半斤到一斤(250-500克)
一斤到一斤半(500-750克)
一斤半以上(750克以上)

Q10:您平均每天食用新鲜水果的量大约是多少?

少于半斤(250克)
半斤到一斤(250-500克)
一斤到一斤半(500-750克)
一斤半以上(750克以上)
几乎不吃水果

Q11:您日常烹饪时,通常使用哪种类型的食用油?

大豆油、玉米油等植物油
橄榄油、山茶油等
猪油、黄油等动物油
多种油交替使用
不清楚/不关注

Q12:您平均每天的饮水量(包括白水、淡茶等)大约是多少?

少于1升
1-1.5升
1.5-2升
2升以上

Q13:您是否有以下饮食习惯?(可多选)

口味偏咸
口味偏甜
爱吃油炸食品
爱吃腌制食品(如咸菜、腊肉)
爱吃加工肉类(如香肠、火腿)
以上均无

Q14:您外出就餐或点外卖的频率是?

几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
几乎从不

Q15:您是否会有意识地记录自己每日的饮食内容(如写日记、使用APP拍照记录)?

是,每天都会详细记录
是,但只是偶尔或粗略记录
否,从不记录

Q16:您认为自己的日常饮食在控制慢性病病情方面做得如何?(1分表示非常差,5分表示非常好)

分数
标签

Q17:您是否感觉目前的饮食限制对您的社交生活或情绪产生了负面影响?

是,影响很大
是,有一定影响
否,基本没有影响
否,反而让我感觉更健康积极

Q18:在管理慢性病饮食方面,您目前遇到的主要困难有哪些?(可多选)

不清楚具体什么能吃,什么不能吃
知道原则,但难以坚持执行
健康食材购买不便或价格较高
准备健康餐食太耗时
家人饮食习惯不一致,难以协调
外出就餐时选择有限
没有明显困难

Q19:您是否愿意尝试使用一个专业的饮食记录与指导APP来帮助管理日常饮食?

非常愿意
可以考虑
不太愿意
完全不愿意

Q20:对于改善慢性病患者的饮食支持服务(如社区指导、便捷食谱、食品标签等),您有什么具体的建议或期待?

填空1

Q21:请分享一个您个人实践过的、对控制病情有帮助的健康饮食小技巧或食谱(可选填):

填空1
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慢性病患者日常饮食记录调查问卷
介绍
本模板旨在为慢性病患者提供标准化的日常饮食调研方案。帮助您收集饮食数据、评估营养状况、分析管理难点,适合医疗机构和研究机构制定个性化的慢性病饮食干预计划。
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