慢性病患者日常饮食记录调查问卷
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本模板旨在为慢性病患者提供标准化的日常饮食调研方案。帮助您收集饮食数据、评估营养状况、分析管理难点,适合医疗机构和研究机构制定个性化的慢性病饮食干预计划。 标签
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尊敬的参与者,您好!我们正在进行一项关于慢性病患者日常饮食习惯的调查研究。本问卷旨在了解您的饮食模式,以期为慢性病管理提供更有针对性的建议。您的所有信息将被严格保密,仅用于学术研究。感谢您的宝贵时间与支持!
Q1:您的性别是?
Q2:您的年龄属于以下哪个区间?
Q3:您目前主要管理的慢性病类型是?
Q4:如果上题选择“其他”,请在此处具体说明您的慢性病类型:
Q5:您是否有专业的营养师或医生为您提供过具体的饮食指导?
Q6:您平均每天吃几餐(包括正餐和加餐)?
Q7:在过去一周内,您最常食用的主食类型有哪些?(可多选)
Q8:在过去一周内,您摄入频率较高的蛋白质来源有哪些?(可多选)
Q9:您平均每天食用新鲜蔬菜的量大约是多少?
Q10:您平均每天食用新鲜水果的量大约是多少?
Q11:您日常烹饪时,通常使用哪种类型的食用油?
Q12:您平均每天的饮水量(包括白水、淡茶等)大约是多少?
Q13:您是否有以下饮食习惯?(可多选)
Q14:您外出就餐或点外卖的频率是?
Q15:您是否会有意识地记录自己每日的饮食内容(如写日记、使用APP拍照记录)?
Q16:您认为自己的日常饮食在控制慢性病病情方面做得如何?(1分表示非常差,5分表示非常好)
Q17:您是否感觉目前的饮食限制对您的社交生活或情绪产生了负面影响?
Q18:在管理慢性病饮食方面,您目前遇到的主要困难有哪些?(可多选)
Q19:您是否愿意尝试使用一个专业的饮食记录与指导APP来帮助管理日常饮食?
Q20:对于改善慢性病患者的饮食支持服务(如社区指导、便捷食谱、食品标签等),您有什么具体的建议或期待?
Q21:请分享一个您个人实践过的、对控制病情有帮助的健康饮食小技巧或食谱(可选填):
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