家庭医生签约服务、履约、随访、公卫与健康管理调查问卷

尊敬的居民朋友：您好！为深入了解家庭医生签约服务的实施情况，持续改进服务质量，我们诚邀您参与本次匿名调查。问卷内容涉及签约、履约、随访及公共卫生服务等方面，您的宝贵意见对我们至关重要。感谢您的支持与配合！

Q1:您是否已与社区卫生服务中心/乡镇卫生院的家庭医生团队签约？

是，已签约

否，未签约

Q2:您是通过何种渠道了解到家庭医生签约服务的？（如未签约，请根据您知道的情况选择）

社区/村委宣传

社区卫生服务中心/卫生院宣传

家人/朋友介绍

网络/媒体

其他

Q3:您签约的主要原因是？

方便就医/配药

获得定期健康管理

享受医保报销优惠

响应社区号召

其他

Q4:您对签约时家庭医生团队介绍的服务内容、权利义务的清晰度是否满意？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q5:在过去一年中，您的家庭医生团队是否主动为您提供过健康随访（如电话、上门、门诊随访）？

是，定期主动随访

是，偶尔主动随访

否，从未主动随访

不清楚

Q6:您对家庭医生团队提供的随访服务（如及时性、专业性、关怀度）整体满意度如何？请用1-5分评价，1分为非常不满意，5分为非常满意。

分数

标签

Q7:您接受过家庭医生团队提供的哪些公共卫生服务？（可多选）

建立/更新居民健康档案

高血压/糖尿病等慢性病管理

老年人健康管理（如年度体检）

预防接种（成人或儿童）

健康教育讲座或咨询

孕产妇/儿童保健指导

中医药健康管理

以上均未接受过

Q8:您认为家庭医生团队在慢性病（如高血压、糖尿病）管理方面的指导效果如何？

效果显著，病情控制良好

有一定效果

效果不明显

未接受过相关管理，不清楚

Q9:当您有健康问题需要咨询时，通常通过哪种方式联系您的家庭医生团队？

直接去社区卫生服务中心/卫生院

拨打签约医生/团队电话

通过微信/APP等线上平台

很少或从不联系

Q10:您对联系家庭医生团队的便捷性（如电话畅通、回复及时）是否满意？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q11:您的家庭医生团队是否为您提供过个性化的健康指导或生活方式建议？

是，经常提供

是，偶尔提供

从未提供

记不清

Q12:您对家庭医生团队的专业知识和服务态度整体评价如何？

非常专业，态度很好

比较专业，态度较好

一般

不够专业或态度有待改善

Q13:您认为当前家庭医生签约服务的费用（如签约服务费个人支付部分）是否合理？

非常合理

比较合理

一般

不太合理

非常不合理

不清楚费用

Q14:您认为目前家庭医生服务最需要改进的方面是？（可多选）

增加服务项目与内容

提高服务的主动性和频率

提升医生专业水平和沟通能力

改善预约和就诊便捷性

降低个人自付费用

加强宣传，让更多人了解

其他

Q15:与签约前相比，您感觉自己的整体健康状况或健康管理意识是否有提升？

有明显提升

有轻微提升

没有变化

不如以前

Q16:您是否会继续签约家庭医生服务？

一定会

可能会

不确定

可能不会

一定不会

Q17:您是否会向家人或朋友推荐家庭医生签约服务？

非常愿意推荐

比较愿意推荐

一般

不太愿意推荐

非常不愿意推荐

Q18:对于进一步完善家庭医生签约服务、履约随访和公共卫生管理，您有什么具体的意见或建议？

填空1

家庭医生签约服务、履约、随访、公卫与健康管理调查问卷

介绍

本模板旨在评估家庭医生签约服务的实施与质量。帮助您了解签约情况、分析履约随访效果、收集公共卫生服务反馈，适合社区卫生中心和卫健委优化基层健康管理体系。

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