保健信息收集表

本表旨在了解您的健康状况与生活习惯，以便为您提供更有针对性的健康建议。所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:出生日期

日期

Q3:性别

男

女

保密

Q4:身高 (cm)

填空1

Q5:体重 (kg)

填空1

Q6:您目前的健康状况如何？

非常好

良好

一般

较差

Q7:您是否有以下慢性病史？

高血压

糖尿病

高血脂

心脏病

哮喘/过敏

关节炎

无

Q8:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q9:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔小酌

每周数次

几乎每天

Q10:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q11:您的日常饮食结构偏向于？

均衡饮食

偏素食

偏肉食

高油高盐

无规律

Q12:您平均每天的睡眠时长是？

少于6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q13:您最近一个月感觉压力水平如何？

无压力

轻度压力

中度压力

重度压力

Q14:您是否有定期体检的习惯？

每年一次

每两年一次

不定期

从不体检

Q15:您是否有已知的药物过敏史？若有，请说明

填空1

Q16:您希望通过本信息收集获得哪方面的健康建议？

饮食营养

运动健身

慢病管理

心理健康

睡眠改善

其他

Q17:您目前最关心的健康问题是什么？

填空1

Q18:您是否愿意接收我们后续的健康资讯推送？

是

否

Q19:如有最近的体检报告，可在此上传 (可选)

选择文件上传

Q20:请留下您的电子邮箱 (用于接收健康报告)

填空1

保健信息收集表

介绍

本模板旨在提供个人健康状况与生活习惯的标准化信息收集方案。帮助您记录基础信息、评估生活习惯、筛查健康风险，适合医疗机构、体检中心和健康顾问为个人用户提供精准的健康建议与干预方案。

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