情绪状况备案表

您好，本表旨在了解您近期的情绪状态，以便为您提供更好的支持。所有信息将被严格保密，请根据您的真实感受填写。

Q1:请选择填写本表时的整体情绪基调

积极乐观

平静稳定

轻微低落

中度低落

非常低落

Q2:您对过去一周整体生活的满意度如何？（0分表示非常不满意，10分表示非常满意）

选项1

Q3:在过去两周内，您感受到的疲劳程度如何？（1星表示毫无疲劳感，5星表示极度疲劳）

分数

标签

Q4:过去一周，您主要体验到哪些情绪？（可多选）

快乐

平静

焦虑

悲伤

愤怒

烦躁

孤独

希望

无助

感激

其他

Q5:若选择了“其他”情绪，请简要描述

填空1

Q6:您的睡眠质量如何？

很好，醒来精力充沛

一般，偶有失眠

较差，经常睡不好

很差，严重失眠

Q7:您的食欲与平时相比如何？

正常

食欲不振

食欲大增

Q8:您对日常活动（如工作、学习、爱好）的兴趣如何？

兴趣浓厚

兴趣一般

兴趣减退

毫无兴趣

Q9:您感到紧张、不安或担心的频率有多高？（1星表示几乎没有，5星表示几乎总是）

分数

标签

Q10:当感到情绪不佳时，您通常会如何应对？

自我调节（如运动、听音乐）

向亲友倾诉

寻求专业帮助

忍耐，不采取行动

其他方式

Q11:您最近是否遇到任何特定的压力事件或困扰？请简要描述

填空1

Q12:这些压力事件对您日常生活的影响程度是？

没有影响

轻微影响

中度影响

严重影响

Q13:您是否感受到来自他人的支持？

有足够的支持

有一些支持

支持很少

几乎没有支持

Q14:您认为哪些方式可能有助于改善您的情绪？（可多选）

增加社交活动

培养新爱好

规律运动

学习放松技巧（如冥想）

调整工作/学习节奏

寻求心理咨询

暂时不需要

其他

Q15:请简要描述一件最近让您感到开心或有成就感的小事

填空1

Q16:您对未来一周的情绪状态持何种预期？（1星表示非常悲观，5星表示非常乐观）

分数

标签

Q17:您是否曾因情绪问题寻求过专业心理帮助？

是

否

Q18:如果有机会，您是否愿意接受进一步的心理健康支持或资源？

非常愿意

可以考虑

暂时不需要

完全不需要

Q19:关于情绪健康，您还有什么想补充说明或咨询的吗？

填空1

Q20:本次情绪状况记录的日期

日期

Q21:本次填写的具体时间

时

分

情绪状况备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人情绪状态评估与记录解决方案。帮助您量化情绪感受、识别潜在压力源、规划情绪改善路径，适合个人、心理咨询师及健康管理机构进行系统性的心理健康状况追踪与干预。

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