吸烟情况备案表

为全面了解单位员工的吸烟状况，以便更好地开展健康促进和控烟工作，特制定本备案表。请您根据个人实际情况如实填写。

Q1:您目前是否吸烟？

是，每天吸烟

是，偶尔吸烟

否，已戒烟

否，从不吸烟

Q2:如果您是吸烟者，您开始吸烟的年龄大约是？

15岁以下

16-20岁

21-30岁

31岁及以上

Q3:如果您是每日吸烟者，平均每天吸多少支烟？

5支及以下

6-10支

11-20支

21支及以上

Q4:您通常购买香烟的价位是？

10元以下/包

11-30元/包

31-50元/包

50元以上/包

Q5:您通常在哪些场合或情境下会想吸烟？（可多选）

工作/学习压力大时

社交应酬时

饭后

感到无聊时

早晨起床后

饮酒时

其他

Q6:您是否尝试过戒烟？

是，且已成功戒烟

是，但未成功

否，从未尝试过

Q7:如果您尝试过戒烟，最长一次坚持了多久？

1周以内

1周-1个月

1-3个月

3个月以上

Q8:您认为戒烟的主要困难是什么？（可多选）

生理依赖（烟瘾）

心理依赖（习惯、压力）

社交环境影响

缺乏有效的戒烟方法

对戒烟后体重增加的担忧

其他

Q9:您是否了解吸烟对健康的具体危害？

非常了解

基本了解

了解一些

不太了解

Q10:您是通过哪些渠道了解吸烟危害的？（可多选）

学校教育

公共宣传（海报/公益广告）

媒体报道

医生/亲友告知

自身健康出现不适

其他

Q11:您是否支持在室内公共场所全面禁烟？

非常支持

比较支持

无所谓

不太支持

Q12:您认为单位是否有必要设立专门的室外吸烟区？

非常有必要

可有可无

没有必要

Q13:在单位内，您是否会在非吸烟区吸烟？

从不

偶尔

经常

Q14:您是否介意身边有人吸烟？

非常介意

有点介意

不介意

Q15:如果您是吸烟者，您认为吸烟对您的工作效率有何影响？

有负面影响（如需要频繁离开工位）

无影响

有正面影响（如帮助提神、缓解压力）

Q16:您是否愿意参加单位组织的戒烟讲座或戒烟支持活动？

非常愿意

视情况而定

不太愿意

完全不愿意

Q17:如果单位提供免费的戒烟药物或咨询服务，您会考虑使用吗？

会积极尝试

可能会考虑

不会考虑

Q18:您认为“吸烟有害健康”的警示图片印在烟盒上是否有威慑力？

非常有威慑力

有一定威慑力

威慑力很小

完全没有威慑力

Q19:您是否因吸烟导致过健康问题（如咳嗽、咽喉不适等）？

是，且比较明显

是，但很轻微

否，没有明显感觉

Q20:您的家人或亲密朋友是否吸烟？

大部分都吸烟

部分吸烟

很少吸烟

都不吸烟

Q21:家人或朋友是否对您吸烟表示过反对或担忧？

经常

偶尔

从未

Q22:您对单位控烟工作有什么具体的意见或建议？

填空1

Q23:您未来一年内有明确的戒烟计划吗？

有，计划在3个月内戒烟

有，计划在半年内戒烟

有，但时间不确定

没有计划

Q24:请留下您的工号（用于匿名统计，非必填）

填空1

吸烟情况备案表

介绍

本模板旨在提供员工吸烟情况调研的标准化解决方案。帮助您了解吸烟习惯、评估健康风险、制定控烟策略，适合企业HR和医疗机构开展员工健康管理和公共卫生干预。

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