个人诉求备案表

您好！本表旨在系统性地收集和记录您的个人诉求，以便我们能更准确地了解您的情况并提供相应的支持。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:本次诉求主要涉及哪一领域？

工作/劳动权益

教育/培训

医疗/健康

住房/物业

消费/服务

家庭/婚姻

邻里/社区

其他

Q7:请简要描述您的主要诉求或遇到的问题

填空1

Q8:您为此诉求已采取过哪些行动？（可多选）

自行协商

向相关机构反映

寻求法律援助

寻求媒体帮助

尚未采取行动

其他

Q9:您希望此事在多久内得到解决？

一周内

一个月内

三个月内

半年内

视情况而定

Q10:您目前的情绪状态如何？

平静

焦虑

愤怒

失望

充满希望

Q11:请提供事件发生的时间（例如：2023年10月15日）

填空1

Q12:请提供事件发生的地点或涉及的单位/个人名称

填空1

Q13:您是否保存了相关证据？（可多选）

书面文件/合同

录音/录像

照片

聊天记录/邮件

证人信息

暂未保存

Q14:如有相关证据材料，请在此上传（支持图片、文档等格式）

选择文件上传

Q15:您是否愿意公开此诉求以寻求更多帮助？

愿意

不愿意

视情况而定

Q16:您的期望解决方案是什么？（请具体描述）

填空1

Q17:您希望通过何种主要渠道得到反馈？

电话

电子邮件

短信

书面信函

面谈

Q18:您的电子邮箱地址（用于接收反馈）

填空1

Q19:请提供一位紧急联系人的姓名及电话

填空1

Q20:您是否已向其他组织或平台反映过此问题？

是

否

Q21:如果是，请说明向哪些组织反映过及反馈情况

填空1

Q22:请对您当前问题的紧迫程度进行评分（1分表示不紧迫，5分表示非常紧迫）

分数

标签

Q23:您是否愿意接受后续的跟进或情况核实？

愿意

需要考虑

不愿意

Q24:您还有什么其他需要补充说明的情况？

填空1

个人诉求备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人诉求收集与记录解决方案。帮助您系统化描述问题、明确诉求领域、记录关键证据，适合政府机构和公益组织高效处理民众的各类权益与生活问题。

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