牙齿检查信息收集表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:联系电话

Q5:这是您第几次进行专业的牙齿检查？

Q6:您进行牙齿检查的主要目的是？

Q7:您是否有以下牙齿或口腔问题？（可多选）

Q8:您是否有吸烟习惯？

Q9:您是否有磨牙或紧咬牙的习惯？

Q10:您平均每天刷牙几次？

Q11:您使用哪些口腔清洁工具？（可多选）

Q12:您一般多久更换一次牙刷或刷头？

Q13:您是否曾进行过牙齿治疗？（如补牙、根管治疗、拔牙、种植牙、矫正等）

Q14:如果您曾接受治疗，是哪些类型？（可多选）

Q15:您对看牙医是否感到紧张或恐惧？

Q16:您是否有药物或麻醉剂过敏史？

Q17:请列出您已知的过敏药物或物质（若无请填“无”）

Q18:您是否患有以下慢性疾病？（如高血压、糖尿病、心脏病等）

Q19:请具体说明您患有的慢性疾病及控制情况（若无请填“无”）

Q20:您目前是否在服用任何长期药物？

Q21:请列出您正在服用的药物名称（若无请填“无”）

Q22:女性请确认：您是否处于孕期或哺乳期？

Q23:您希望通过此次检查，重点了解哪些方面？

Q24:您是否有其他特别关注的口腔问题或想咨询的内容？

Q25:您希望预约的检查日期（可选）

Q26:您偏好的检查时间段（可选）

Q27:您有多大可能向朋友或家人推荐我们进行牙齿检查？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）

Q28:请留下您的电子邮箱，以便接收检查报告和后续提醒（可选）