燃气安全检查信息收集表

为了保障您的用气安全，我们将对您的燃气设施进行一次安全检查。请您根据实际情况填写以下信息，以便检查人员更好地了解情况并提供服务。

Q1:住户姓名

填空1

Q2:联系电话

填空1

Q3:详细住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:上次燃气安全检查日期

日期

Q5:您家中的燃气灶具类型是？

台式燃气灶

嵌入式燃气灶

燃气热水器

燃气壁挂炉

其他

Q6:燃气灶具的品牌是？

方太

老板

华帝

美的

海尔

其他品牌

不清楚

Q7:您是否安装了燃气泄漏报警器？

是，已安装

否，未安装

不清楚

Q8:您是否使用燃气专用金属波纹管连接灶具？

是

否

不清楚

Q9:您是否定期检查燃气软管是否有老化、龟裂现象？

是，定期检查

否，从不检查

偶尔检查

Q10:您是否在使用燃气时保持厨房通风？

总是

经常

偶尔

从不

Q11:您是否曾闻到过疑似燃气泄漏的气味？

是，最近有过

是，很久以前有过

从未有过

不确定

Q12:如果发现燃气泄漏，您知道正确的处置步骤吗？（例如：关闭总阀、开窗通风、不开关电器、到室外报警）

完全清楚

知道一部分

完全不清楚

Q13:您家中的燃气表类型是？

普通机械表

智能物联网表

不清楚

Q14:您是否同意授权检查人员进入厨房进行安全检查？

同意

不同意

需家人确认

Q15:您希望本次安全检查重点关注哪些方面？

燃气管道

燃气灶具

燃气热水器

连接软管

阀门

通风情况

报警器

Q16:您对本次安全检查的其他需求或疑问

填空1

Q17:您希望预约哪个时间段进行检查？

工作日上午

工作日下午

周末上午

周末下午

均可

Q18:检查人员上门前，您希望我们通过哪种方式联系您？请提供具体信息（如：备用电话、微信等）

填空1

Q19:检查完成后，您希望以何种方式接收检查报告？

纸质报告

短信链接

电子邮件

微信推送

不需要报告

Q20:请对您目前的燃气安全意识进行评分（1分表示非常薄弱，5分表示非常强）

分数

标签

Q21:您是否愿意参加我们后续举办的线上或线下燃气安全知识讲座？

愿意

不愿意

视情况而定

燃气安全检查信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的燃气安全检查信息收集解决方案。帮助您收集住户信息、评估设施状况、排查安全隐患，适合燃气公司和物业管理部门开展用户安全检查。

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