敬老服务需求与满意度调查

尊敬的老年朋友及家属，您好！为更好地了解您的需求，提升我们的服务质量，特邀请您填写此问卷。您的宝贵意见将帮助我们改进工作，感谢您的参与！

Q1:您的姓名（可选填）

填空1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的年龄段

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q4:您目前的居住状况是？

独居

与配偶同住

与子女同住

在养老机构居住

Q5:您目前最希望获得哪些方面的服务？

生活照料（如助餐、助浴）

医疗保健（如健康监测、陪同就医）

精神慰藉（如陪伴聊天、文娱活动）

家政服务（如清洁、维修）

紧急呼叫与安全援助

其他

Q6:您对社区/机构现有的活动（如棋牌、书画、健康讲座）参与频率如何？

经常参加

偶尔参加

很少参加

从未参加

Q7:请对您目前接受的养老服务（如有）的整体满意度进行评分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q8:您主要通过什么渠道了解养老服务信息？

社区宣传栏/通知

子女/亲友告知

电视/广播

手机/网络

其他

Q9:您认为当前服务在哪些方面最需要改进？（请简要描述）

填空1

Q10:您是否愿意尝试智能设备（如智能手环、一键呼叫器）来辅助生活与安全？

非常愿意

愿意尝试

不太愿意

完全不愿意

Q11:您希望志愿者或服务人员提供哪些类型的陪伴？

读书读报

聊天谈心

陪同散步

协助使用智能设备

其他

Q12:您对助餐服务的需求如何？

非常需要（希望每日提供）

比较需要（每周几次）

偶尔需要

暂时不需要

Q13:您最喜欢的文娱活动是什么？（例如：戏曲、太极拳、合唱等）

填空1

Q14:您认为定期上门探访的频率多久比较合适？

每周一次

每两周一次

每月一次

有需要时联系即可

Q15:您有多大可能向您的亲友推荐我们（或您所在社区）的养老服务？（0分非常不可能，10分非常可能）

选项1

Q16:您的子女/亲属对您使用养老服务的支持程度如何？

非常支持

比较支持

一般

不太支持

Q17:对于改善老年生活，您还有什么其他建议或期望？

填空1

Q18:紧急联系人姓名

填空1

Q19:紧急联系人电话

填空1

Q20:您的常住地址（用于服务匹配）

省份

城市

区/县

详细地址

敬老服务需求与满意度调查

介绍

本模板旨在提供老年人服务需求与满意度调研的标准化解决方案。帮助您了解服务需求、评估服务质量、收集改进建议，适合养老机构、社区服务中心和政府相关部门优化为老服务体系。

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