死亡证明开具申请表

本表用于收集死者相关信息，以便依法办理死亡证明。请填写人如实、准确填写。所有信息将严格保密。

Q1:死者姓名

填空1

Q2:死者性别

男

女

Q3:死者出生日期

日期

Q4:死者死亡日期

日期

Q5:死者死亡时间（大致）

时

分

Q6:死亡发生地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:死亡地点类型

医疗机构

家中

养老机构

公共场所

其他

Q8:死亡原因是否明确

是，有医疗机构诊断

是，有法医鉴定

否，原因不明

Q9:直接导致死亡的疾病或情况（如已知）

填空1

Q10:死者身份证号码

填空1

Q11:死者户籍所在地

填空1

Q12:填写人姓名

填空1

Q13:填写人与死者关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

单位/机构负责人

其他

Q14:填写人联系电话

填空1

Q15:填写人身份证号码

填空1

Q16:填写人现住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q17:死者是否已进行户籍注销

是

否

正在办理

Q18:办理死亡证明的具体用途（如：遗产继承、保险理赔等）

填空1

Q19:是否需要多份证明副本

是

否

Q20:申请证明时需提交的材料（请根据实际情况勾选）

死者身份证原件/复印件

填写人身份证原件/复印件

户口本

医疗机构出具的《死亡医学证明（推断）书》

法医鉴定报告

居委会/村委会证明

其他关系证明

Q21:其他需要说明的情况

填空1

Q22:申请日期

日期

Q23:填写人签名（承诺所填信息真实）

填空1

死亡证明开具申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的死亡证明开具申请解决方案。帮助您规范信息采集、明确办理流程、准备必要材料，适合逝者家属或单位负责人依法办理死亡登记及后续事宜。

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