贫困申请收集表

本表旨在收集相关信息，以便准确评估您的家庭经济状况，为后续的帮扶决策提供依据。请如实填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:与户主关系

户主本人

配偶

子女

父母

其他亲属

Q5:身份证号码

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:家庭常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:户籍类型

城镇

农村

Q9:家庭人口总数

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q10:家庭成员中是否有以下情况？（可多选）

无劳动能力者

在读学生

重大疾病患者

残疾人

无业/失业人员

单亲家庭

均无以上情况

Q11:主要家庭成员中，最高学历为

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q12:家庭主要收入来源

务农

务工

个体经营

退休金/养老金

低保/救助金

其他

Q13:家庭年总收入（元）

填空1

Q14:家庭年总支出（元）

填空1

Q15:家庭人均年收入是否低于当地最低生活保障标准

是

否

不确定

Q16:家庭目前面临的主要困难有哪些？（可多选）

因病致贫

因学致贫

因残致贫

缺乏劳动力

自然灾害

失业

住房困难

其他

Q17:家庭住房情况

自有产权住房

租赁住房

借住亲友房屋

其他

Q18:住房建筑面积（平方米）

填空1

Q19:是否享受过其他社会救助或补贴

是

否

Q20:若享受过，请简要说明救助类型

填空1

Q21:主要家庭成员是否参加城乡居民基本医疗保险

全部参加

部分参加

均未参加

Q22:主要家庭成员是否参加城乡居民基本养老保险

全部参加

部分参加

均未参加

Q23:家庭主要负债金额（元，如无请填0）

填空1

Q24:负债主要原因

医疗

教育

建房/购房

生产经营

日常生活

无负债

Q25:申请帮扶的具体需求或期望

填空1

Q26:请上传申请人身份证正反面照片

选择文件上传

Q27:请上传户口簿首页及家庭成员页照片

选择文件上传

Q28:证明人姓名（如村/居委会干部）

填空1

Q29:证明人联系电话

填空1

Q30:申请人承诺：本人承诺以上所填内容及所提供材料均真实有效，如有不实，愿承担一切后果。

填空1

贫困申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的贫困家庭信息收集与评估解决方案。帮助您收集经济数据、识别困难类型、规范审核流程，适合政府和公益组织进行精准的社会救助。

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