防疫备案表

为有效落实疫情防控措施，保障公共卫生安全，请如实填写以下备案信息。所有信息将依法严格保密。

Q1:单位/个人名称

填空1

Q2:单位/个人详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:负责人/联系人姓名

填空1

Q4:负责人/联系电话

填空1

Q5:备案主体类型

企业单位

事业单位

社会团体

个体工商户

个人

其他

Q6:当前是否处于中高风险地区

是

否

Q7:本次备案起始日期

日期

Q8:本次备案结束日期

日期

Q9:主要防疫措施（可多选）

每日健康监测

定期环境消杀

人员进出登记测温

配备防疫物资

减少聚集性活动

线上办公/教学

其他

Q10:防疫物资储备情况（如口罩、消毒液等）

填空1

Q11:是否有应急预案

是

否

Q12:应急预案简述（如有）

填空1

Q13:近期（14天内）是否有人员出现发热、咳嗽等症状

是

否

Q14:如有症状人员，请说明简要情况及处置措施

填空1

Q15:近期（14天内）是否有中高风险地区旅居史人员

是

否

Q16:如有相关旅居史人员，请说明简要情况及管控措施

填空1

Q17:是否已指定专人负责疫情防控工作

是

否

Q18:防疫负责人姓名及职务（如已指定）

填空1

Q19:是否已组织员工/成员进行防疫知识培训

是

否

Q20:最近一次培训日期

日期

Q21:是否建立员工/成员健康档案

是

否

Q22:健康档案管理方式

填空1

Q23:是否按要求进行核酸检测

全员定期检测

重点岗位/人员检测

按需检测

未开展

Q24:核酸检测频率及覆盖范围

填空1

Q25:外来人员/访客管理措施

禁止进入

登记测温并查验健康码

需提供核酸阴性证明

无特殊管理

Q26:当前面临的主要防疫困难或需求

填空1

Q27:请上传本单位/个人防疫方案或相关制度文件（可选）

选择文件上传

Q28:备案人/单位负责人电子签名

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Q29:填写日期

日期

防疫备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的疫情防控信息备案解决方案。帮助您系统收集防疫措施、评估风险等级、规范人员管理，适合各类单位及社区管理者实现高效、合规的疫情信息上报。

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