健康状况与生活习惯登记表

为了全面了解您的健康状况，以便提供更精准的健康建议，请您如实填写以下信息。所有数据仅用于健康评估，我们将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身高 (cm)

填空1

Q5:体重 (kg)

填空1

Q6:您是否吸烟？

是，经常吸烟

偶尔吸烟

已戒烟

从不吸烟

Q7:您是否饮酒？

是，经常饮酒

社交时少量饮酒

已戒酒

从不饮酒

Q8:您每周进行体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-5次

5次以上

Q9:您通常的睡眠时长是？

少于6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q10:您的睡眠质量如何？

很好，一觉到天亮

一般，偶尔醒来

较差，多梦易醒

很差，经常失眠

Q11:您是否有以下既往病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

高血脂

哮喘/过敏

消化系统疾病

无上述病史

Q12:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有以下疾病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

癌症

中风

无上述病史

Q13:您是否对任何食物、药物或物品过敏？

是，食物过敏

是，药物过敏

是，其他过敏

无过敏史

Q14:请具体描述您的过敏情况（若无，请填“无”）

填空1

Q15:您最近一年内是否做过全面健康体检？

是，6个月内

是，6-12个月内

否，超过一年

从未做过

Q16:体检中发现的异常项目或医生建议（若无，请填“无”）

填空1

Q17:您目前是否患有正在接受治疗的慢性疾病？

是

否

Q18:请说明具体疾病及治疗情况（若无，请填“无”）

填空1

Q19:您最近一个月是否经常出现以下不适症状？（可多选）

持续疲劳

头痛头晕

胸闷心悸

胃痛/消化不良

关节/肌肉疼痛

情绪低落/焦虑

无明显不适

Q20:您的工作压力水平如何？

非常大

比较大

一般

比较小

非常小

Q21:您平均每天使用电子屏幕（电脑、手机等）的时间是？

少于4小时

4-8小时

8-12小时

12小时以上

Q22:您每日的饮水量大约是多少？

少于1升

1-2升

2-3升

3升以上

Q23:您每日的蔬菜水果摄入情况如何？

非常充足

比较充足

一般

不足

Q24:您是否有长期服用的药物或保健品？请列出名称（若无，请填“无”）

填空1

Q25:您是否接种了新冠疫苗？

是，已完成全部接种

是，接种了部分剂次

否

不便透露

Q26:您是否有其他希望补充说明的健康信息？

填空1

健康状况与生活习惯登记表

介绍

本模板旨在提供全面的个人健康状况与生活习惯信息收集方案。帮助您记录基础信息、评估生活习惯、筛查健康风险，适合个人、家庭医生及健康管理机构进行系统性的健康档案建立和初步评估。

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