扰民反馈登记表

尊敬的市民，您好！为了有效处理您反馈的扰民问题，请您如实填写以下信息。您的个人信息将受到严格保密。

Q1:您反馈的扰民类型是？

噪音扰民（装修、施工、广场舞等）

异味扰民（餐饮油烟、垃圾堆放等）

光污染（广告牌、霓虹灯等）

宠物扰民（犬吠、粪便等）

其他

Q2:扰民事件发生的具体地址（请尽量精确，如XX小区X栋X单元XXX室或XX路XX号附近）

填空1

Q3:扰民事件发生的日期

日期

Q4:扰民事件发生的具体时间段

时

分

Q5:扰民发生的频率是？

首次发生

偶尔发生（每周1-2次）

经常发生（每周3-5次）

持续不断（几乎每天）

Q6:扰民源来自何处？

楼上住户

楼下住户

隔壁邻居

商铺/商业场所

公共区域

其他

Q7:扰民源的详细信息（如商铺名称、车牌号、宠物特征等，若知晓）

填空1

Q8:扰民对您的影响程度是？

轻微影响，但可以忍受

影响正常休息

严重影响生活和工作

无法忍受

Q9:请描述扰民的具体情况（如噪音类型、音量大小、持续时间等）

填空1

Q10:您已采取过哪些措施？

未采取措施

与对方沟通协商

向物业/居委会反映

报警处理

其他

Q11:您希望得到怎样的处理结果或建议？

填空1

Q12:您的姓名

填空1

Q13:您的联系电话

填空1

Q14:您的居住地址（用于核实及回访）

省份

城市

区/县

详细地址

Q15:您是否愿意工作人员上门核实情况？

愿意

不愿意

仅接受电话联系

Q16:请上传相关证据（如照片、视频、录音等，最多3个文件）

选择文件上传

Q17:其他需要补充说明的情况

填空1

扰民反馈登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的市民扰民问题反馈与登记解决方案。帮助您高效收集投诉信息、明确扰民类型与细节、追踪处理进度，适合社区、物业及政府相关部门快速响应并解决邻里环境纠纷。

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