学生疫苗接种信息收集表

为全面了解在校学生疫苗接种情况，保障校园公共卫生安全，请如实填写以下信息。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:学号

填空1

Q5:所属院系/班级

文学院

理学院

工学院

医学院

商学院

其他

Q6:监护人姓名

填空1

Q7:监护人联系电话

填空1

Q8:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:您是否已完成国家免疫规划规定的所有基础疫苗接种？

是

否

不确定

Q10:您已接种过以下哪些疫苗？（可多选）

乙肝疫苗

麻疹腮腺炎风疹疫苗（MMR）

脊髓灰质炎疫苗

百白破疫苗

水痘疫苗

流感疫苗

新冠疫苗

人乳头瘤病毒疫苗（HPV）

其他

Q11:您的新冠疫苗接种状态是？

未接种

已接种第一剂

已接种第二剂

已接种加强针

Q12:新冠疫苗最后一剂接种日期

日期

Q13:您是否接种过流感疫苗？

是，每年接种

是，偶尔接种

否，从未接种

Q14:最近一次流感疫苗接种日期

日期

Q15:您是否有人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种意愿？

已接种

计划接种

暂不考虑

不了解此疫苗

Q16:您对接种疫苗的总体态度是？

非常支持，积极配合

一般支持，视情况而定

有所顾虑

反对接种

Q17:您接种疫苗的主要考虑因素是？（可多选）

预防疾病

学校/单位要求

家人建议

社会责任感

免费或优惠

其他

Q18:您通常通过什么渠道了解疫苗信息？

官方卫生部门

学校宣传

社交媒体

家人朋友

新闻媒体

其他

Q19:您是否曾因接种疫苗出现不良反应？

是，轻微反应（如局部红肿、低热）

是，严重反应

否，从未出现

Q20:如有不良反应，请简要描述

填空1

Q21:您是否有已知的疫苗过敏史？

是

否

不确定

Q22:如有，请注明过敏的疫苗名称

填空1

Q23:您是否患有慢性疾病或免疫系统相关疾病？

是

否

不确定

Q24:如有，请简要说明

填空1

Q25:您是否愿意参加学校组织的集中疫苗接种活动？

非常愿意

视疫苗种类而定

不愿意

不确定

Q26:您对学校疫苗接种工作有何意见或建议？

填空1

Q27:请上传最新一次的疫苗接种记录（如有）

选择文件上传

学生疫苗接种信息收集表

介绍

本模板旨在提供在校学生疫苗接种信息收集的标准化解决方案。帮助您全面统计接种状态、精准评估接种意愿、科学分析影响因素，适合学校和教育及卫生部门高效开展校园疾病预防与公共卫生管理工作。

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