卫生状况登记表

为了解并改善公共卫生状况，请如实填写以下信息，感谢您的配合。

Q1:登记人姓名

填空1

Q2:登记日期

日期

Q3:您登记的区域类型是？

居民区

办公区

商业区

餐饮区

公共区域（如公园、车站）

其他

Q4:具体地址或位置描述

填空1

Q5:您对当前区域的整体环境卫生满意度如何？

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q6:您认为当前区域存在哪些卫生问题？（可多选）

垃圾未及时清理

公共设施（如垃圾桶）脏污或损坏

地面有积水或油污

蚊虫鼠害较多

绿化带内有垃圾

空气中有异味

其他

Q7:您认为垃圾清运的频率是否足够？

非常足够

基本足够

一般

不太足够

严重不足

Q8:公共厕所的清洁状况如何？

非常干净

比较干净

一般

比较脏乱

非常脏乱

不适用（无公共厕所）

Q9:您是否看到过有人随地吐痰或乱扔垃圾？

经常看到

偶尔看到

很少看到

从未看到

Q10:请为区域的垃圾分类实施情况评分（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q11:您是否了解本区域的卫生管理规定或倡议？

非常了解

基本了解

听说过但不清楚

完全不了解

Q12:您主要通过哪些渠道了解卫生信息？（可多选）

社区公告栏

物业通知

社交媒体

新闻媒体

朋友/邻居告知

从未关注

其他

Q13:您个人处理厨余垃圾的方式是？

按规定分类投放

与其他垃圾一起扔

有专门回收则分类，否则混扔

其他

Q14:您认为当前最需要加强的卫生管理措施是？

增加清洁人员与频次

增设/更新垃圾桶等设施

加强垃圾分类宣传与引导

加大违规行为处罚力度

开展定期消杀工作

其他

Q15:您是否愿意参与社区组织的卫生清洁志愿活动？

非常愿意

看时间安排

不太愿意

完全不愿意

Q16:对于改善本区域卫生状况，您有何具体建议？

填空1

Q17:您是否饲养宠物？

是

否

Q18:（若饲养宠物）您是否会及时清理宠物的排泄物？

每次都会

大多数时候会

偶尔会

几乎不会

不适用

Q19:您认为餐饮店外的卫生状况（如油烟、污水、厨余垃圾）如何？

非常好

较好

一般

较差

非常差

不适用（周边无餐饮店）

Q20:您有多大可能向朋友或邻居推荐本区域的居住/工作环境？（0分非常不可能，10分非常可能）

选项1

Q21:您认为卫生状况对您的日常生活影响大吗？

影响非常大

影响比较大

一般

影响较小

几乎没有影响

Q22:您的联系电话（选填，用于后续反馈或通知）

填空1

卫生状况登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的公共卫生状况调研解决方案。帮助您收集环境反馈、评估清洁服务、分析垃圾分类，适合社区、物业及政府部门用于改善卫生管理。

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