避险信息登记表

为了在紧急情况下能及时联系到您并提供必要的协助，请填写以下避险登记信息。所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:手机号码

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您当前是否处于需要避险的区域？

是

否

不确定

Q8:您需要何种类型的避险援助？（可多选）

临时住所

食物与饮水

医疗救助

衣物被褥

心理疏导

信息咨询

其他

Q9:您当前的身体健康状况如何？

良好，无不适

轻微不适（如感冒、擦伤）

有慢性疾病需服药

有紧急伤病需立即处理

Q10:请列出您正在服用的药物名称（如无，请填“无”）

填空1

Q11:是否有需要特殊照顾的同住人员？

无

儿童（12岁以下）

老人（65岁以上）

孕妇

行动不便者

有基础疾病者

Q12:紧急联系人姓名

填空1

Q13:紧急联系人电话

填空1

Q14:您是否携带了必要的个人物品？

是，已准备充分

部分准备

否，几乎未携带

Q15:您目前已有哪些物资？（可多选）

充足的食物和水

常用药品

保暖衣物/被褥

手电筒/收音机

重要证件复印件

充电宝

其他

Q16:您获取避险信息的主要渠道是？

政府/社区通知

电视/广播

社交媒体

家人朋友告知

其他

Q17:您对当前避险安排有何疑问或建议？

填空1

Q18:您预计需要避险援助的时长是？

1-3天

4-7天

1-2周

2周以上

不确定

Q19:您是否有宠物需要一同安置？

是

否

Q20:宠物的种类和数量（如无，请填“无”）

填空1

Q21:您是否需要宗教或饮食方面的特殊安排？

是（请在下栏说明）

否

Q22:请说明您的特殊需求（如无，请填“无”）

填空1

Q23:本次信息登记日期

日期

Q24:请上传身份证或其它有效证件的照片（可选，便于核实身份）

选择文件上传

避险信息登记表

介绍

本模板旨在提供紧急情况下人员避险信息的标准化登记解决方案。帮助您快速收集人员信息、评估援助需求、规划物资分配，适合政府应急部门、社区管理机构和公益组织高效开展灾情响应与人员安置工作。

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