供气信息收集表

尊敬的客户，为了提供更精准、安全的供气服务，我们需要收集您的相关信息。请您如实填写，所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:用气性质

居民生活用气

商业用气

工业用气

其他

Q3:用气地址（请精确到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:联系电话

填空1

Q5:身份证号码/统一社会信用代码

填空1

Q6:房屋所有权

自有产权

租赁

其他

Q7:燃气表号

填空1

Q8:预计开始用气日期

日期

Q9:主要用气设备

燃气灶

燃气热水器

燃气壁挂炉

燃气锅炉

燃气灶+热水器

其他

Q10:您希望接收哪些类型的燃气安全与使用资讯？

安全用气知识

定期安全检查提醒

阶梯气价政策

线上缴费指导

设备保养建议

优惠活动信息

Q11:您目前使用的燃气灶连接方式

橡胶软管

金属波纹管

其他

不清楚

Q12:您家中是否安装了燃气泄漏报警器？

已安装并正常工作

已安装但不确定状态

未安装

不清楚

Q13:您通常的燃气缴费方式

线上支付（APP/小程序）

银行代扣

营业厅缴费

其他

Q14:您是否了解本市的阶梯气价政策？

非常了解

大致了解

听说过但不清楚

完全不了解

Q15:您希望我们上门安全检查的频率是？

半年一次

一年一次

两年一次

仅在需要时预约

Q16:您家中的常住人口数量

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q17:您对当前燃气服务的整体满意度如何？

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q18:您有多大可能向亲友推荐我们的燃气服务？（0-10分）

选项1

Q19:您对我们目前的供气服务或安全检查有哪些具体建议或意见？

填空1

Q20:您是否同意我们通过电话或短信方式联系您进行服务回访或通知？

同意

不同意

Q21:请上传燃气表正面清晰照片（用于核对表号）

选择文件上传

供气信息收集表

介绍

本模板旨在提供燃气客户信息收集与服务的标准化解决方案。帮助您收集客户信息、评估用气需求、提升服务安全，适合燃气公司和服务机构优化客户管理与安全运营。

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