2026年传染病登记表

为有效监测和防控传染病，保障公共卫生安全，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

不愿透露

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码/护照号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否为本次登记病例的本人？

是

否（请填写与病例关系）

Q8:若为他人代报，请填写与病例关系

填空1

Q9:发病日期（首次出现症状的日期）

日期

Q10:主要症状（可多选）

发热

咳嗽

咽痛

乏力

呼吸困难

腹泻

呕吐

皮疹

肌肉酸痛

其他

Q11:若选择“其他”症状，请具体说明

填空1

Q12:目前体温（摄氏度）

<37.3

37.3-38.0

38.1-39.0

>39.0

未测量

Q13:是否已就医？

是，已确诊

是，未确诊

否，自行服药

否，未处理

Q14:若已就医，请填写就诊医院名称

填空1

Q15:初步诊断或疑似病种

流行性感冒

新型冠状病毒感染

手足口病

水痘

肺结核

其他

待查

Q16:若诊断或疑似为“其他”病种，请具体说明

填空1

Q17:发病前14天内是否有境外旅居史？

是

否

不记得

Q18:若有境外旅居史，请说明具体国家/地区及时间

填空1

Q19:发病前14天内是否接触过类似症状患者？

是

否

不确定

Q20:若接触过，请描述接触情况（时间、地点、方式）

填空1

Q21:您的工作单位或学校名称

在职

在校学生

退休

无业/自由职业

学龄前儿童

Q22:请填写具体的工作单位或学校名称

填空1

Q23:是否已接种相关传染病疫苗？

已完成全程接种

部分接种

未接种

不清楚

Q24:若已接种，请说明疫苗种类及最近一剂接种时间

填空1

Q25:您目前采取的隔离或防护措施

居家隔离

医院隔离

集中隔离点

正常外出，佩戴口罩

无特殊措施

Q26:紧急联系人姓名

填空1

Q27:紧急联系人电话

填空1

Q28:请上传相关诊断证明、化验单或健康码截图（可选）

选择文件上传

Q29:其他需要补充说明的情况

填空1

2026年传染病登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的传染病病例信息收集与上报解决方案。帮助您快速登记患者信息、准确记录症状病程、高效追踪流行病学史，适合医疗机构、疾控中心和社区用于疫情监测与防控管理。

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