2026年药效信息收集表

感谢您参与本次药效信息收集。本问卷旨在收集药品在2026年度的使用反馈与疗效观察数据，以便进行科学分析与评估。请根据您的实际情况或专业观察进行填写。

Q1:您所反馈的药品通用名（或主要成分）是？

阿司匹林

二甲双胍

阿托伐他汀

氯沙坦

其他

Q2:若选择“其他”，请在此处填写具体的药品通用名

填空1

Q3:您反馈的信息来源是？

患者本人

患者家属/监护人

执业医师

药剂师

临床研究员

Q4:该药品主要用于治疗以下哪种疾病或症状？

心血管疾病

糖尿病

高血压

高血脂

疼痛/发热

其他

Q5:请具体描述药品针对的疾病或症状

填空1

Q6:开始使用该药品的日期

日期

Q7:您（或患者）使用该药品的频率是？

每日一次

每日两次

每日三次

每周一次

按需使用

Q8:您（或患者）对该药品总体疗效的满意度如何？

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q9:请对药品在缓解主要症状方面的效果进行评分（1分表示无效，5分表示非常有效）

分数

标签

Q10:与用药前相比，主要症状的改善程度如何？

显著改善

有所改善

无明显变化

有所加重

显著加重

Q11:请描述症状改善的具体表现（例如：疼痛减轻程度、血压/血糖下降数值等）

填空1

Q12:在使用该药品期间，是否出现过以下不良反应？

胃肠道不适（恶心、腹泻等）

头晕/头痛

皮疹或皮肤瘙痒

肝功能异常

未出现任何不良反应

其他

Q13:若选择“其他”不良反应，请在此处详细描述

填空1

Q14:不良反应的严重程度如何？

轻微，可自行缓解

中度，影响日常生活

严重，需要医疗干预

未发生不良反应

Q15:出现不良反应后，您是如何处理的？

继续用药，未处理

自行减量或暂停用药

咨询医生/药师后调整用药

立即停药并就医

Q16:您有多大可能向其他有相同病症的患者推荐使用此药品？

选项1

Q17:您（或患者）目前是否仍在继续使用该药品？

是，持续使用中

否，已停止使用

Q18:若已停止使用，请说明主要原因

填空1

Q19:您认为该药品的性价比如何？

非常高

较高

一般

较低

非常低

Q20:对于该药品的疗效、安全性或使用便利性，您还有什么补充意见或建议？

填空1

Q21:您是否愿意接受后续关于此药品的进一步随访？

愿意

不愿意

Q22:请留下您的联系方式（电话或邮箱），以便于随访（可选）

填空1

Q23:如有相关的检查报告（如化验单、影像报告）可佐证药效或不良反应，请在此上传（可选）

选择文件上传

Q24:信息提交确认（请签名）

填空1

2026年药效信息收集表

介绍

本模板旨在提供药品疗效与安全性信息收集的标准化解决方案。帮助您收集使用反馈、评估治疗效果、监测不良反应，适合制药企业、临床研究机构和医疗机构进行科学的药品上市后评价。

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