2026年血氧信息备案表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:常住地址

Q7:您是否曾被诊断患有慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘等）？

Q8:您是否曾被诊断患有心血管疾病（如心力衰竭、冠心病等）？

Q9:您是否有长期吸烟史？

Q10:您近期是否感觉有呼吸困难、胸闷或气短的情况？

Q11:您通常在什么情况下会监测血氧？

Q12:最近一次测量血氧的日期

Q13:最近一次测量血氧的时间

Q14:最近一次测量时，您的静息血氧饱和度（SpO2）大致在哪个范围？

Q15:您通常使用哪种设备测量血氧？

Q16:在海拔超过2000米的高原地区生活或旅行时，您是否出现过血氧下降相关症状（如头痛、乏力、心悸）？

Q17:您目前正在服用的、可能影响呼吸或循环系统的药物名称（如无，请填“无”）

Q18:您是否进行规律的体育锻炼？

Q19:运动后，您是否曾监测过血氧恢复情况？

Q20:夜间睡眠时，您是否有打鼾或呼吸暂停的情况？

Q21:您是否因呼吸系统问题在2025年或2026年住过院？

Q22:如果是，请提供最近一次的住院日期

Q23:住院原因（简要描述）

Q24:您是否接种过2026年推荐的最新呼吸道疾病相关疫苗？

Q25:您是否愿意授权医疗机构在必要时调取您的血氧备案信息用于健康管理或紧急救助？

Q26:紧急联系人姓名

Q27:紧急联系人电话

Q28:请上传最近一次的血氧检测报告（如有）

Q29:电子签名（确认所填信息属实）