2026年健康保障信息登记表

为了全面了解您的健康状况，为您提供更精准的健康保障服务，请您如实填写以下信息。所有数据仅用于健康管理目的，我们将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:手机号码

填空1

Q6:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q7:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:紧急联系人姓名

填空1

Q9:紧急联系人电话

填空1

Q10:您是否有以下慢性病史或相关风险？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

高血脂

慢性呼吸道疾病（如哮喘、慢阻肺）

消化系统疾病（如胃溃疡、肝炎）

恶性肿瘤

家族遗传病史

以上均无

Q11:您是否定期进行体检？

每年一次

每两年一次

不定期，感觉不适才去

从不体检

Q12:您最近一次全面体检的日期

日期

Q13:您的吸烟情况是？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q14:您的饮酒频率是？

从不饮酒

偶尔（每月少于4次）

经常（每周1-3次）

频繁（每周4次以上）

Q15:您每周进行中等强度以上体育锻炼的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q16:请评估您最近一个月的睡眠质量（1分代表非常差，5分代表非常好）

分数

标签

Q17:请评估您最近一个月的工作/生活压力水平（1分代表压力很小，5分代表压力很大）

分数

标签

Q18:您希望我们重点为您提供哪些方面的健康信息或服务？（可多选）

慢性病预防与管理

科学运动指导

营养与饮食建议

心理健康支持

定期体检提醒与解读

急救知识科普

特定疾病（如“三高”）专题

其他

Q19:您是否已购买商业健康保险？

是，已购买

否，尚未购买

正在考虑中

Q20:请填写您已购买的健康保险产品名称（如无，请填“无”）

填空1

Q21:您是否有特定的药物过敏史？（如无，请填“无”）

填空1

Q22:您目前是否正在服用某种药物？（如无，请填“无”）

填空1

Q23:您是否有其他需要特别说明的健康状况或需求？

填空1

Q24:您是否愿意接收我们为您定制的健康资讯？

是，愿意接收

否，暂不需要

Q25:您希望通过何种方式接收健康资讯？

短信

电子邮件

手机App推送

电话回访

Q26:请上传最近一次的体检报告（可选）

选择文件上传

Q27:电子签名（确认所填信息属实）

填空1

2026年健康保障信息登记表

介绍

本模板旨在提供个人健康保障信息的标准化登记方案。帮助您收集基本信息、评估健康风险、明确服务需求，适合医疗机构、健康管理平台和保险服务商构建精准的个人健康档案。

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