2026年留守儿童备案表

本表旨在收集留守儿童基本信息及监护情况，为相关帮扶工作提供数据支持。请您根据实际情况填写。

Q1:儿童姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:实际居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:就读学校及年级

填空1

Q8:班主任姓名及联系电话

填空1

Q9:父母双方外出务工情况

父亲外出

母亲外出

父母均外出

Q10:父亲姓名

填空1

Q11:父亲联系电话

填空1

Q12:父亲务工地点（省/市）

填空1

Q13:母亲姓名

填空1

Q14:母亲联系电话

填空1

Q15:母亲务工地点（省/市）

填空1

Q16:当前主要监护人姓名

填空1

Q17:与儿童关系

（外）祖父母

其他亲属

邻居/朋友

其他

Q18:主要监护人联系电话

填空1

Q19:主要监护人的健康状况

良好

一般

较差，需关注

Q20:儿童健康状况

健康

一般

有慢性疾病

有残疾

Q21:儿童性格倾向

开朗外向

文静内向

孤僻敏感

其他

Q22:目前面临的主要困难（可多选）

学业辅导

生活照料

心理关怀

经济支持

亲情缺失

其他

Q23:家庭主要经济来源

父母务工收入

务农收入

低保/救助金

其他

Q24:是否享受政府或社会帮扶

是，请说明

否

Q25:享受帮扶的具体项目（如无请填“无”）

填空1

Q26:村（居）委会联系人

填空1

Q27:村（居）委会联系电话

填空1

Q28:备案人/填表人姓名

填空1

Q29:备案日期

日期

2026年留守儿童备案表

介绍

本模板旨在提供留守儿童信息备案与监护情况记录的标准化解决方案。帮助您系统收集儿童信息、评估监护状况、识别帮扶需求，适合政府部门、公益组织和社区工作者开展精准的儿童关爱与支持工作。

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