2026年用气安全登记表

为确保您和家人的用气安全，请如实填写以下信息，帮助我们进行安全评估与登记。

Q1:登记人姓名

填空1

Q2:联系电话

填空1

Q3:用气地址（详细至门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:房屋类型

商品房

自建房

出租房

其他

Q5:主要用气类型

管道天然气

瓶装液化石油气

其他

Q6:燃气灶具是否具有熄火保护装置

是

否

不清楚

Q7:燃气热水器类型

强排式

平衡式

烟道式

直排式

未安装

Q8:燃气热水器安装位置

厨房

阳台

卫生间

室外

其他

Q9:连接燃气具的软管类型

橡胶软管

金属波纹管

不清楚

Q10:软管上次更换日期

日期

Q11:是否安装燃气泄漏报警器

是

否

Q12:是否知晓燃气总阀位置并会操作

是，且会操作

知道位置但不会操作

不知道位置

Q13:使用燃气时，是否保持厨房通风

总是

经常

偶尔

很少

Q14:是否曾闻到过疑似燃气泄漏的气味

从未

偶尔

经常

Q15:发现燃气泄漏时，您认为正确的第一反应是

立即关闭总阀，开窗通风

拨打抢修电话

打开电器检查

点火测试

Q16:紧急联系人姓名

填空1

Q17:紧急联系人电话

填空1

Q18:是否接受定期上门安全检查

是，欢迎

需要提前预约

暂不需要

Q19:您主要通过何种渠道了解用气安全知识

社区宣传

燃气公司通知

网络/媒体

家人朋友告知

很少关注

Q20:您希望获得哪些方面的用气安全服务或信息

免费上门安检

安全使用手册

应急处理培训

设备更换优惠

最新政策通知

Q21:您对当前供气服务的整体满意度（1-5分，5分为非常满意）

分数

标签

Q22:其他安全建议或需要说明的情况

填空1

2026年用气安全登记表

介绍

本模板旨在提供居民用气安全信息登记与风险评估的标准化解决方案。帮助您收集用户信息、评估设备状况、排查安全隐患，适合燃气公司、社区及物业管理部门开展系统性的家庭燃气安全管理工作。

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