2026年度住院费用报销申请表

Q1:申请人姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:现居住地址

Q7:您是否为在职员工？

Q8:所在单位/部门

Q9:社保/医保卡号

Q10:本次住院医院名称

Q11:入院日期

Q12:出院日期

Q13:住院病历号/住院号

Q14:主要诊断（疾病名称）

Q15:本次住院是否已通过医保/社保进行过结算？

Q16:本次住院总费用（元）

Q17:医保/社保已报销金额（元）

Q18:本次申请报销金额（元）

Q19:请选择本次申请报销的费用类型（可多选）

Q20:请说明其他费用类型（如适用）

Q21:是否有第三方责任方（如交通事故、工伤等）？

Q22:请上传出院小结/出院记录

Q23:请上传住院费用总清单

Q24:请上传住院费用发票（收据）原件扫描件

Q25:请上传医保/社保结算单（如已结算）

Q26:请上传申请人身份证正反面扫描件

Q27:收款人姓名（需与银行卡户名一致）

Q28:收款银行名称

Q29:收款银行账号

Q30:开户行支行名称（精确到支行）

Q31:申请人电子签名（确认信息真实有效）

Q32:申请日期