2026年居家养老申请表

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Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:居民身份证号码

填空1

Q5:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q6:本人联系电话

填空1

Q7:常住地址（申请服务地址）

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:当前居住状况

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

其他

Q9:紧急联系人姓名

填空1

Q10:紧急联系人电话

填空1

Q11:与紧急联系人关系

子女

配偶

亲友

邻居

其他

Q12:您目前主要有哪些健康问题？（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节炎/骨质疏松

视力/听力障碍

认知障碍（如阿尔茨海默症）

行动不便

其他慢性病

无

Q13:您目前的生活自理能力如何？

完全自理

部分需要协助（如做饭、清洁）

大部分需要协助（如洗澡、穿衣）

完全不能自理

Q14:您希望申请哪些居家养老服务？（可多选）

助餐服务（送餐上门）

助洁服务（家庭清洁）

助浴服务

康复护理

日间照料

精神慰藉（陪伴聊天）

紧急呼叫设备安装

适老化改造评估

其他

Q15:您目前的主要经济来源是？

退休金/养老金

子女赡养

政府补贴/低保

个人积蓄

其他

Q16:月平均收入（元）

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Q17:是否拥有医疗保险？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

商业医疗保险

无

Q18:医保卡号（选填）

填空1

Q19:您是否持有残疾证？

是

否

Q20:残疾证号码（如持有）

填空1

Q21:您是否享受过其他政府养老服务补贴？

是

否

Q22:请说明曾享受的补贴类型

填空1

Q23:您对居家养老服务时间有何偏好？（如：上午、下午、周末等）

填空1

Q24:您是否有特殊的饮食需求或禁忌？

填空1

Q25:您是否有固定的医疗机构或家庭医生？

填空1

Q26:医疗机构/医生名称及联系方式（选填）

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Q27:请描述您当前最迫切需要解决的困难或需求

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Q28:请上传身份证正反面照片

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Q29:请上传户口本首页及本人页照片

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Q30:请上传相关证明材料（如低保证、残疾证等，如有）

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2026年居家养老申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的居家养老申请解决方案。帮助您收集长者基本信息、评估健康状况与服务需求、匹配精准养老资源，适合社区、养老机构和政府部门为老年人高效办理居家养老服务申请。

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