2026年居家申请收集表

您好！本表旨在收集2026年居家申请的相关信息，以便为您提供更精准的服务。请根据您的实际情况填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:与户主关系

本人

配偶

子女

父母

其他亲属

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:手机号码

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住房屋性质

自有产权

租赁

借住

单位宿舍

其他

Q8:申请居家类型

长期居家

临时居家

居家康复

居家办公

其他

Q9:预计居家开始日期

日期

Q10:预计居家结束日期（如适用）

日期

Q11:申请居家原因简述

填空1

Q12:居家期间主要活动

远程办公

在线学习

日常起居

康复休养

照顾家人

其他

Q13:是否有特殊照护需求

是

否

Q14:特殊照护需求说明（如有）

填空1

Q15:是否需要社区/物业协助

是

否

Q16:希望获得的协助类型

物资代购

垃圾清运

日常巡查

医疗协助联系

其他

Q17:紧急联系人姓名

填空1

Q18:紧急联系人电话

填空1

Q19:紧急联系人与您的关系

配偶

子女

父母

朋友

同事

其他

Q20:家庭常住人口数量

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q21:家庭常住成员情况

未成年人

老年人（60岁以上）

孕妇

慢性病患者

残疾人

无以上情况

Q22:主要生活物资采购方式

线上平台

社区团购

自行外出

亲友代购

其他

Q23:常用线上购物平台账号/昵称（如适用）

填空1

Q24:是否有固定宠物

是

否

Q25:宠物种类与数量（如有）

填空1

Q26:请上传申请人身份证正反面照片

选择文件上传

Q27:请上传相关证明材料（如医生证明、单位证明等）

选择文件上传

Q28:其他需要说明的情况

填空1

Q29:您对当前社区/物业服务满意度的评分（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）

分数

标签

2026年居家申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的居家申请信息收集解决方案。帮助您高效登记居民信息、明确居家需求、评估社区协助必要性，适合政府部门、社区机构和物业公司开展精准的居民服务与管理。

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