餐饮睡眠质量满意度调查

您好！我们正在进行一项关于餐饮习惯与睡眠质量的关联性研究。本问卷旨在了解您的日常饮食习惯、睡眠状况及两者之间的主观感受。您的回答将帮助我们更好地理解如何通过饮食改善睡眠质量。问卷匿名，所有数据仅用于统计分析，请根据您的真实情况填写。感谢您的参与！

Q1:您的年龄段是？

18岁以下

18-25岁

26-35岁

36-45岁

46-55岁

56岁及以上

Q2:您通常的用餐规律性如何？

非常规律，一日三餐定时

比较规律，偶尔有变动

不太规律，时间经常不固定

非常不规律，经常错过正餐

Q3:在过去一周内，您通常在睡前3小时内摄入过以下哪些食物或饮品？（可多选）

咖啡、浓茶等含咖啡因饮品

酒精类饮品

高糖分零食或甜点

辛辣、油腻的食物

牛奶、香蕉等助眠食物

未摄入任何食物或饮品

Q4:总体而言，您如何评价自己过去一个月的睡眠质量？（1分表示非常差，5分表示非常好）

分数

标签

Q5:您平均每晚的实际睡眠时长大约是？

少于5小时

5-6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q6:您入睡的困难程度如何？

几乎从不困难，很快入睡

偶尔困难

经常困难

几乎每晚都困难

Q7:您是否有以下睡眠问题？（可多选）

夜间易醒

早醒且无法再次入睡

多梦或噩梦

打鼾或呼吸不畅

以上都没有

Q8:您是否认为您的饮食习惯（如晚餐时间、食物种类）影响了您的睡眠？

影响非常大

有一定影响

影响很小

完全没有影响

不确定

Q9:如果饮食习惯影响了您的睡眠，请简要描述具体是如何影响的？（如无影响，请填写“无”）

填空1

Q10:您的晚餐时间通常在？

18:00之前

18:00-19:00

19:00-20:00

20:00-21:00

21:00之后

Q11:您晚餐的饱腹感通常是？

非常饱

八分饱

五六分饱

只吃少量食物

Q12:从0到10分，您有多大意愿尝试通过调整饮食来改善睡眠？（0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）

选项1

Q13:您曾尝试过以下哪些方法来改善睡眠？（可多选）

调整饮食（如睡前喝牛奶、避免咖啡因）

规律运动

服用助眠保健品或药物

冥想、放松训练

改善睡眠环境（如遮光、安静）

未尝试过任何方法

Q14:您每天摄入水（包括白水、汤、饮品等）的总量大约为？

少于1升

1-1.5升

1.5-2升

2升以上

Q15:您是否因睡眠问题在白天感到困倦、疲劳或注意力不集中？

每天如此

经常（每周3-4天）

偶尔（每周1-2天）

很少或从不

Q16:对于改善餐饮与睡眠质量，您有什么具体的建议或希望了解的信息？

填空1

Q17:您的工作或学习性质是？

朝九晚五的固定坐班

需要轮班或倒班

弹性工作时间

学生

自由职业/居家办公

其他

Q18:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q19:总体而言，您对自己当前生活节奏（包括工作、饮食、休息）的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）

分数

标签

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介绍

本模板旨在提供餐饮习惯与睡眠质量关联性研究的标准化调研方案。帮助您收集用餐规律、睡前饮食、睡眠时长与问题数据，适合餐饮机构、研究学者和健康顾问分析饮食对睡眠的影响并提供科学改善建议。

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