母婴依赖程度问卷调查

您好！这是一项旨在了解婴幼儿与母亲之间互动及依赖关系的学术研究问卷。您的回答将为我们提供宝贵的数据，帮助我们更好地理解早期亲子关系。本问卷匿名填写，所有信息仅用于统计分析，请根据您的实际情况放心作答。感谢您的参与！

Q1:您是孩子的？

母亲

父亲

其他主要照料者（如祖父母、保姆等）

Q2:孩子的性别是？

男孩

女孩

Q3:孩子的出生日期是？

日期

Q4:孩子目前的月龄是？

0-3个月

4-6个月

7-12个月

13-18个月

19-24个月

25-36个月

37个月及以上

Q5:孩子目前主要由谁照料？

母亲全职照料

母亲和父亲共同照料

母亲工作，由祖辈或保姆照料

其他

Q6:当孩子哭闹时，除了母亲，其他人（如父亲、祖辈）通常能有效安抚孩子的程度是？

分数

标签

Q7:当孩子与您（母亲）短暂分离（如您去另一个房间）时，孩子的典型反应是？

几乎没反应，继续玩耍

会寻找或看向您离开的方向，但很快能平静

会表现出明显的不安、哭闹或跟随

反应不确定，视孩子当时情绪而定

Q8:在以下哪些情境中，孩子会特别表现出对您的依赖或需要您在场？

困倦、准备睡觉时

感到害怕或紧张时（如见到陌生人、打雷）

身体不适或受伤时

在陌生环境或见到不熟悉的人时

吃饭时

玩耍遇到困难时

其他

Q9:孩子晚上睡觉时，通常如何入睡？

必须由母亲抱着、拍着或喂奶才能入睡

母亲陪伴在身边（如躺在旁边）即可入睡

在母亲陪伴下，但不需要身体接触即可入睡

可以独立入睡，不需要母亲在房间

Q10:孩子夜间醒来时，通常如何再次入睡？

必须由母亲安抚（如喂奶、抱起）才能再次入睡

看到母亲在身边或听到母亲声音即可再次入睡

可以自我安抚（如吸吮手指、抱玩偶）再次入睡

基本能一觉睡到天亮，很少夜醒

Q11:当您（母亲）回到家时，孩子表现出兴奋、欢迎（如微笑、伸手要抱、咿呀叫）的频率是？

分数

标签

Q12:当您抱着孩子时，如果有其他熟悉的家人（如父亲）想抱他/她，孩子的反应通常是？

很乐意，会主动伸手

犹豫一下后同意

会扭身躲开，更紧地抱住您

反应不确定，视情况而定

Q13:在户外或游乐场，孩子玩耍时与您的距离通常是？

始终紧贴在我身边

在我视线范围内，但可以自己探索

会主动探索较远的地方，但时常回头确认我在

完全沉浸在自己的世界里，不太在意我的位置

Q14:您认为孩子对您的情绪状态（如开心、生气、难过）的敏感程度如何？

分数

标签

Q15:当您对孩子说“不”或制止他/她的某些行为时，孩子的常见反应是？

立刻停止，并可能表现出委屈

会停止，但试图用撒娇或哭闹改变您的决定

无视您的制止，继续行为

反应多变，没有固定模式

Q16:您认为，目前影响孩子对您依赖程度的主要因素有哪些？

您与孩子相处的时间长短

您是否亲自哺乳

孩子的天生性情

家庭其他成员的支持与参与

您的工作状态（是否在职）

孩子的月龄/年龄发展阶段

其他

Q17:总体而言，您如何评价当前孩子对您的依赖程度？

分数

标签

Q18:您是否担心孩子对您“过度依赖”？

非常担心

有些担心

不担心，认为这是正常阶段

不担心，甚至希望孩子更依赖我一些

Q19:在您看来，理想的母婴依恋关系应该是怎样的？您有什么期望或困惑吗？

填空1

Q20:您平时主要通过哪些渠道获取育儿知识？（可多选，但本题设为单选以统计主要渠道）

专业书籍/育儿杂志

母婴类网站/APP（如宝宝树、亲宝宝）

社交媒体（如微信公号、小红书、抖音）

家人朋友的经验分享

医生/专家的指导

其他

Q21:关于建立健康的母婴依恋关系，您最希望获得哪方面的支持或信息？

填空1

Q22:您是否有计划在未来半年内，因工作或其他原因，需要与孩子有较长时间的分离（如超过一周）？

是

否

不确定

Q23:对于本次问卷调查，您是否有任何其他的意见或建议？

填空1

母婴依赖程度问卷调查

介绍

本模板旨在提供专业的母婴依赖关系评估与调研解决方案。帮助您量化依恋行为、分析影响因素、了解照料者认知，适合婴幼儿家庭、育儿研究机构及妇幼保健人员开展科学的亲子关系评估。

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