养老心理健康状况用户体验调查问卷

您好!欢迎参与本次养老心理健康状况调查。本问卷旨在了解您在养老过程中的心理体验与需求,所有信息将严格保密,仅用于学术研究及服务质量改进。您的宝贵意见对我们至关重要,感谢您的支持与配合!

Q1:1. 您的年龄属于哪个区间?

60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上

Q2:2. 您目前的居住状况是?

独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他

Q3:3. 总体而言,您对自己当前生活状态的满意度如何?请用0-10分表示,0分代表“非常不满意”,10分代表“非常满意”。

选项1

Q4:4. 请评估您最近一周的情绪状态(1分表示“非常低落”,5分表示“非常愉悦”)。

分数
标签

Q5:5. 您是否经常感到孤独?

几乎每天
每周几次
每月几次
很少
从不

Q6:6. 您通常通过哪些方式来排解孤独或负面情绪?(可多选)

与家人朋友聊天
看电视/听广播
阅读书报
参加社区/机构活动
散步/锻炼
养宠物/花草
什么都不做
其他

Q7:7. 您与家人(如子女、孙辈)的联系频率是?

每天
每周几次
每月几次
很少联系
几乎不联系

Q8:8. 您对自己身体健康状况的感知是?

非常健康,行动自如
基本健康,有小毛病
一般,需要定期服药
较差,行动不便
很差,需要长期照料

Q9:9. 您是否担心自己会成为家人的负担?

非常担心
有些担心
一般
不太担心
完全不担心

Q10:10. 您认为哪些因素对您的心理健康影响最大?(可多选)

身体健康状况
经济保障
家庭关系
社会交往
居住环境
自我价值感
对未来的担忧
其他

Q11:11. 当您遇到烦恼或困难时,您通常会首先向谁倾诉或寻求帮助?

配偶
子女
其他亲戚
朋友/邻居
社区/机构工作人员
不向任何人倾诉
其他

Q12:12. 您是否参加过社区或养老机构组织的文娱、社交活动?

经常参加
偶尔参加
很少参加
从未参加,但有兴趣
从未参加,也没兴趣

Q13:13. 您对自己目前获得的社会支持(来自家庭、社区、机构等)感到满意吗?(1分表示“非常不满意”,5分表示“非常满意”)

分数
标签

Q14:14. 您是否了解或使用过专业的心理咨询或心理疏导服务?

了解并使用过
了解但未使用过
听说过但不了解
完全不了解
其他

Q15:15. 您希望获得哪些方面的心理支持或服务?(可多选)

定期谈心陪伴
心理健康知识讲座
兴趣小组/社团活动
一对一心理咨询
危机干预热线
家庭关系调解
不需要
其他

Q16:16. 您对未来生活的态度总体上是?

积极乐观,充满期待
比较平静,顺其自然
有些担忧,但能应对
比较悲观,感到无力
说不清楚

Q17:17. 在养老生活中,让您感到最开心或最有成就感的一件事是什么?

填空1

Q18:18. 为了改善老年人的心理健康状况,您最想对家人、社区或社会说的一句话或一个建议是?

填空1
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介绍
本模板旨在提供老年人心理状况的标准化评估工具。帮助您了解情绪状态、评估孤独感、分析社会支持,适合养老机构、社区工作者开展精准的心理关怀与服务质量改进。
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