睡眠质量评估问卷

感谢您参与本次睡眠质量评估。本问卷旨在了解您近期的睡眠状况，所有信息将严格保密，仅用于分析研究。

Q1:您通常需要多长时间才能入睡？

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

超过60分钟

Q2:您平均每晚的实际睡眠时间大约是？

少于5小时

5-6小时

6-7小时

7-8小时

超过8小时

Q3:您每周有几天醒来后感觉精力充沛、得到了充分休息？

几乎没有

1-2天

3-4天

5天以上

Q4:在过去的1个月里，您是否经历过以下睡眠问题？（可多选）

夜间频繁醒来

醒得过早且无法再次入睡

夜间打鼾

睡眠中呼吸暂停

做噩梦

夜间腿部不适感（如不安腿）

梦游或说梦话

以上均无

Q5:您如何评价自己近一个月的整体睡眠质量？

非常好

较好

一般

较差

非常差

Q6:您是否在白天感到困倦，以至于影响了工作、学习或社交活动？

从未

很少（每月少于1次）

有时（每月1-2次）

经常（每周1-2次）

总是（每周3次或以上）

Q7:您是否有固定的就寝时间和起床时间（包括周末）？

是的，非常规律

基本规律，偶尔变动

不太规律

完全不规律

Q8:在睡前1小时内，您通常会进行以下哪些活动？（可多选）

使用手机、电脑或看电视

阅读纸质书

听音乐或播客

洗澡或泡脚

少量进食或饮水

做放松练习（如冥想、深呼吸）

处理工作或学习事务

Q9:您的卧室环境（如光线、噪音、温度、床铺舒适度）对您的睡眠影响如何？

非常有利

比较有利

一般

有些干扰

严重干扰

Q10:您是否经常在睡前感到焦虑、担忧或思绪纷乱？

从未

很少

有时

经常

总是

Q11:您是否有饮用咖啡、浓茶或含咖啡因饮料的习惯？

从不

偶尔（每周少于3次）

经常（每周3-5次）

每天

Q12:如果饮用含咖啡因饮料，您通常会在睡前几小时内停止饮用？

不饮用

6小时以上

4-6小时

2-4小时

2小时以内

Q13:您是否在睡前饮酒？

从不

偶尔（每周少于2次）

经常（每周2次或以上）

Q14:您每周进行中等强度以上体育锻炼的频率是？

从不

1-2次

3-4次

5次或以上

Q15:您认为自己的睡眠问题对白天的情绪（如烦躁、低落）有多大影响？

没有影响

轻微影响

中度影响

严重影响

Q16:您是否因睡眠问题就医或服用过助眠药物/保健品？

从未

过去有过，现已停止

目前正在使用

Q17:如果0分代表“完全无法忍受目前的睡眠状况”，10分代表“对目前的睡眠状况非常满意”，您会给自己打几分？

选项1

Q18:如果可能，请描述一下您理想中的睡眠状态是怎样的？

填空1

Q19:您是否希望获得一些关于改善睡眠的建议或信息？如有，请简要说明您的关注点。

填空1

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介绍

本模板旨在提供全面的个人睡眠质量评估与分析解决方案。帮助您量化睡眠问题、识别影响因素、评估日间功能，适合医疗机构、健康管理平台和心理咨询师开展科学的睡眠健康筛查与指导。

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