养老机构用户安全性评价调研问卷

尊敬的受访者，您好！我们正在进行一项关于养老机构安全性的调研，旨在了解您对当前养老环境安全状况的评价与感受。您的宝贵意见将有助于提升养老服务质量，保障长者生活安全。本问卷匿名填写，所有数据仅用于统计分析，感谢您的参与！

Q1:请问您与本次调研所涉及的养老机构的关系是？

入住长者

长者家属/亲友

机构工作人员

社区观察员/志愿者

其他

Q2:您对该养老机构的整体熟悉程度如何？

非常熟悉

比较熟悉

一般

不太熟悉

完全不熟悉

Q3:总体而言，您认为该养老机构在保障用户（长者）人身安全方面的表现如何？(1分表示非常不安全，5分表示非常安全)

分数

标签

Q4:基于您了解的安全状况，您有多大意愿向其他有需要的长者或家庭推荐该机构？(0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意)

选项1

Q5:您认为该机构在以下哪些物理环境安全方面做得比较好？（可多选）

地面防滑处理

走廊及通道无障碍物

卫生间扶手/呼叫装置

房间内紧急呼叫系统

公共区域照明充足

消防设施齐全且有效

户外活动区域安全

以上均未发现

Q6:您认为该机构在以下哪些方面可能存在安全隐患或需要改进？（可多选）

地面湿滑或不平

家具边角尖锐

楼梯/台阶缺乏扶手或标识

用电/用气安全

药品管理与发放

食品安全与卫生

访客管理不严格

监控覆盖有盲区

暂时未发现明显隐患

Q7:您认为该机构在预防长者跌倒方面的措施是否到位？

非常到位，有系统的评估和预防方案

比较到位，有基本措施

一般，措施有限

不太到位，措施流于形式

完全不到位

Q8:当发生紧急情况（如突发疾病、火灾）时，您对该机构工作人员的应急响应能力评价如何？

响应迅速，处理专业有效

响应较快，处理基本得当

响应速度一般，处理尚可

响应较慢，处理有待提高

响应迟缓，处理混乱

Q9:您对该机构在保护长者个人隐私（如房间私密性、个人信息保密）方面的表现是否满意？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q10:您认为该机构在防止长者走失方面的管理措施（如门禁、外出登记、定位设备等）是否有效？

非常有效

比较有效

一般

效果有限

基本无效

Q11:您对该机构提供的日常医疗护理服务（如用药提醒、生命体征监测）的安全性评价如何？

非常安全专业

比较安全可靠

一般，偶有疏漏

不太安全，时有担忧

非常不安全，问题较多

Q12:您主要通过哪些渠道了解或关注该机构的安全相关信息？（可多选）

亲身观察/体验

机构官方通知/宣传

工作人员介绍

其他入住长者或家属交流

社交媒体/网络评价

社区/政府公示

新闻媒体报道

Q13:如果发现安全隐患，您认为向机构反映的渠道是否畅通？

非常畅通，反馈能得到及时回应

比较畅通，通常会有回应

一般，反馈有时石沉大海

不太畅通，不知道如何反馈

完全不畅通

Q14:您认为该机构在员工安全培训（如急救、消防、防跌倒照护）方面的投入是否充分？

非常充分，定期系统培训

比较充分，有常规培训

一般，培训次数有限

不太充分，培训流于形式

非常不充分，几乎没有培训

Q15:与您了解的其他同类机构相比，该机构在安全性方面的表现处于什么水平？

明显领先

略好一些

大致相当

略差一些

明显落后

Q16:考虑到安全性，您对长者长期居住在该机构的放心程度如何？

非常放心

比较放心

一般，有些顾虑

不太放心

非常不放心

Q17:对于进一步提升该养老机构的安全性，您最重要的建议是什么？

填空1

Q18:是否有其他关于该机构安全性的具体事件、观察或细节希望补充说明？（可选）

填空1

养老机构用户安全性评价调研问卷

介绍

本模板旨在提供养老机构用户安全性评价的标准化调研方案。帮助您评估物理环境安全、分析应急响应能力、了解管理措施有效性，适合养老服务机构、监管部门及研究机构系统性地收集安全反馈并优化服务。

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