养老机构客户心理健康状况调查问卷

养老机构客户心理健康状况调查问卷

尊敬的客户/家属：您好！为了更好地了解入住长者的心理健康状况，以便我们提供更精准、贴心的服务，特开展本次匿名调查。您的回答将被严格保密并仅用于服务改进。感谢您的支持与参与！

Q1:请问您作为本次调查的填写者是？

入住长者本人

入住长者的直系亲属/监护人

其他

Q2:请问您/长者入住本机构的时间是？

3个月以内

3个月至1年

1年至3年

3年以上

Q3:总体而言，您/长者对目前居住环境的满意度如何？

分数

标签

Q4:在最近一个月里，您/长者是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？

几乎没有

偶尔几天

超过一半时间

几乎每天

Q5:在最近一个月里，您/长者是否对大多数活动都失去了兴趣或乐趣？

几乎没有

偶尔几天

超过一半时间

几乎每天

Q6:在最近一个月里，您/长者是否经常感到紧张、焦虑或不安？

几乎没有

偶尔几天

超过一半时间

几乎每天

Q7:您/长者平时主要的休闲活动是什么？

看电视/听广播

阅读书报

参与机构组织的活动

与亲友交流

散步/简单运动

其他

Q8:您/长者在本机构的社交情况如何？（可多选）

经常与其他入住长者交流

与工作人员关系融洽

有固定的朋友

更喜欢独处

感觉孤独

社交意愿不强

Q9:您/长者对机构内组织的文娱康体活动（如手工、唱歌、节庆活动等）的参与意愿如何？

分数

标签

Q10:您/长者对机构提供的日常护理服务（如起居协助、个人卫生等）感到？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q11:您/长者对医护人员的关怀与沟通感到？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q12:当您/长者有烦恼或心事时，通常如何排解？

向工作人员倾诉

向家人/朋友诉说

自己消化

参加活动转移注意力

其他方式

Q13:您/长者与家人的联系频率是？

每天联系

每周数次

每周一次

每月数次

很少联系

Q14:您/长者感觉家人对自己的关心和支持程度如何？

分数

标签

Q15:您/长者是否了解或使用过机构提供的心理咨询或情绪疏导服务？

了解并使用过

了解但未使用

不了解但希望了解

不了解且暂不需要

Q16:您认为哪些因素最有助于提升入住长者的心理健康？（可多选）

更丰富的文娱活动

更专业的心理关怀

更舒适的居住环境

更融洽的同伴关系

更频繁的家属探视

更个性化的服务

其他

Q17:对于改善本机构在促进长者心理健康方面的服务，您有什么具体的意见或建议？

填空1

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