STEMULATE 新生之源干预前基础信息与体感基线评估问卷

感谢您填写本问卷，本次问卷用于建立服用STEMULATE新生之源前的基线，可用于后续比较连续服用后的睡眠、精力、疲劳恢复、压力稳定性、认知清晰度、皮肤状态及女性状态变化。说明：症状类模块总分越高，代表不适或亚健康感越明显；干预后分数下降，代表状态改善。请您根据过去7天的真实状态填写。

:一、基础信息

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:身高（单位：cm）

填空1

Q5:体重（单位：kg）

填空1

Q6:联系方式

填空1

:二、健康信息

Q7:既往疾病/重要诊断（可多选）

无既往病史/良好健康

高血压

糖尿病

血脂异常

冠心病/心梗

脑卒中

慢性肾病

肝病（肝炎/脂肪肝）

甲状腺功能异常（甲亢/甲减）

呼吸系统疾病（哮喘等）

消化系统疾病（胃炎/肠炎）

自身免疫性疾病

肿瘤

精神/神经系统疾病（抑郁/焦虑）

骨关节病（关节炎等）

其他

Q8:最近一次检查/体检异常发现（可多选）

血压异常

血糖异常

血脂异常

肝功能异常

肾功能异常

动脉斑块

血常规异常

甲状腺功能异常

脂肪肝

结节（肺结节/甲状腺结节等）

其他

Q9:是否有过敏史

无

有

Q10:是否有家族疾病史

无

有

Q11:若有家族疾病史，请您说明

填空1

Q12:当前是否在用药

无

有

Q13:当前是否在服用营养素

无

有

Q14:近期是否有特殊事件（如感染/发热/熬夜/旅行/饮酒/压力事件等）

无

有

Q15:睡眠状态

平均睡眠时长（单位：小时/晚）

入睡时间（单位：分钟

Q16:运动频率

不运动

1-2次/周

3-4次/周

≥5次/周

Q17:工作压力

低

中

高

很高

Q18:饮食规律情况

规律

不规律

经常外食

夜宵较多

Q19:每日饮水量（单位：ml/天）

填空1

Q20:咖啡/茶饮用频率

无

1杯/天

2-3杯/天

≥4杯/天

Q21:饮酒频率

无

偶尔

每周

经常

Q22:排便情况

每日

隔日

便秘

腹泻/稀便

不规律

:三、症状评估说明：0分：完全没有 / 状态很好 / 不影响生活、1分：偶尔出现 / 轻微 / 基本不影响生活、2分：有时出现 / 中等 / 有一定影响、3分：经常出现 / 明显 / 影响工作、生活或情绪、4分：几乎每天 / 严重 / 明显影响正常生活

Q23:精力与疲劳评估

0分没有/很好

1分轻微

2分中等

3分明显

4分严重

Q24:睡眠质量评估

0分没有/很好

1分轻微

2分中等

3分明显

4分严重

Q25:恢复力与身体紧绷感评估

0分没有/很好

1分轻微

2分中等

3分明显

4分严重

Q26:压力、情绪与稳定性评估

0分没有/很好

1分轻微

2分中等

3分明显

4分严重

Q27:认知专注与大脑清晰度评估

0分没有/很好

1分轻微

2分中等

3分明显

4分严重

Q28:皮肤、毛发与指甲状态评估

0分没有/很好

1分轻微

2分中等

3分明显

4分严重

Q29:整体状态自评0分 = 非常差；10分 = 非常好。请根据当前整体状态填写。

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