老年群体生活与需求调研问卷

尊敬的老年朋友，您好！我们正在开展针对老年群体需求的调研活动，希望了解您的真实情况和想法，您的回答对我们非常重要，本次调研采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄

60-64岁

65-69岁

70-74岁

75-79岁

80岁及以上

Q2:您的居住情况

独居

仅与配偶居住

与子女/孙辈共同居住

居住在养老机构

Q3:您的身体整体健康状况如何

非常好，基本无慢性病

较好，仅有轻度慢性病不影响生活

一般，有慢性病需要长期服药

较差，行动或生活自理存在困难

Q4:您目前患有哪些慢性疾病（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节/骨骼疾病

呼吸系统疾病

眼部疾病（白内障/青光眼等）

无慢性疾病

其他

Q5:您日常生活的自理能力情况

完全可以自理

基本可以自理，部分需要他人协助

大部分日常活动需要他人协助

完全无法自理

Q6:您目前的主要收入来源是

退休养老金

子女赡养

自己劳动所得

政府低保/补贴

其他

Q7:您对自己目前的经济状况满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q8:您日常休闲娱乐的主要方式有哪些（可多选）

散步/跳广场舞/打太极等户外活动

看电视/听广播

下棋/打牌/打麻将

看书/读报

参与社区老年兴趣班

上网刷视频/聊天

带孙辈

几乎没有休闲活动

其他

Q9:您是否会使用智能手机上网

完全不会使用

只会接打电话，不会上网

会基础操作（如微信聊天、看视频）

能熟练使用多种手机功能

Q10:您在使用智能设备（手机、健康码、自助机等）时遇到过哪些困难（可多选）

字体太小看不清

操作太复杂记不住步骤

没人指导，想学也不会

担心被骗不敢随意操作

没有遇到困难

其他

Q11:您平均多久去医院就诊一次

每月一次及以上

每三个月一次

半年一次

一年一次

身体不适才去，很少主动就诊

Q12:您在就医过程中遇到的主要困难有哪些（可多选）

交通不便去医院麻烦

挂号排队时间太长

不会使用线上挂号/预约

医疗费用太高，负担重

行动不便，没人陪同就诊

看不懂医生写的医嘱/检查报告

没有遇到明显困难

其他

Q13:您目前最需要的医疗健康服务是哪些（可多选）

定期免费体检

上门问诊/护理服务

慢性病用药指导

健康知识科普讲座

紧急情况呼叫救助服务

心理咨询疏导服务

其他

Q14:您是否接受过社区提供的养老服务

经常享受

偶尔享受过

听说过但没享受过

完全不知道社区有养老服务

Q15:您希望社区提供哪些养老服务（可多选）

老年食堂/助餐送餐服务

上门打扫卫生等家政服务

日常理发、修甲等便民服务

老年大学/兴趣活动

日托托养服务

紧急呼叫帮扶

其他

Q16:您日常购买生活用品和食物的主要渠道是

线下菜市场/超市

社区周边小店

线上平台网购，自己下单

线上平台网购，由家人帮忙下单

其他

Q17:您目前的精神生活状态怎么样

非常充实，经常参加活动，心情愉悦

比较充实，有自己的兴趣爱好

一般，偶尔会感觉孤独

比较空虚，经常感觉孤独无聊

非常空虚，长期情绪低落

Q18:您遇到烦心事的时候，一般会向谁倾诉（可多选）

配偶

子女

老邻居/老朋友

社区工作人员

埋在心里不跟别人说

其他

Q19:如果条件允许，您更倾向于哪种养老方式

在家养老，由家人照顾

居家养老，由社区提供上门服务

去专业养老院养老

和朋友结伴养老

其他

Q20:您对目前自己整体生活状态的满意度打几分？（0分非常不满意，10分非常满意）

选项1

Q21:除了上面提到的内容，您还有哪些其他需求或者建议？

填空1

老年群体生活与需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供针对老年群体生活状况与需求的标准化调研解决方案。帮助您了解健康医疗需求、评估社区服务现状、分析精神生活状态，适合社区服务机构、养老产业研究者和政府相关部门制定精准的老年友好政策与服务。

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