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参与视力筛查学生问卷调查

您好，本次调查旨在了解同学们的视力相关情况，为视力健康保护提供参考依据，问卷答案无对错之分，请您根据实际情况填写，所有信息都会严格保密，感谢您的参与！

Q1:您的性别

男
女

Q2:您目前就读的年级

小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中
大学及以上

Q3:您目前是否已经确诊近视

是
否
不确定

Q4:如果您已经近视，您近视的度数大概是

300度以内（轻度近视）
300-600度（中度近视）
600度以上（高度近视）
我未确诊近视

Q5:您是否佩戴眼镜

一直佩戴
只在看远处/上课时佩戴
从来不佩戴
我没有近视不需要佩戴

Q6:您第一次确诊近视是在什么时候

小学之前
小学1-3年级
小学4-6年级
初中
高中
大学及以后
我未确诊近视

Q7:您平均每天户外活动的时长大概是

不足1小时
1-2小时
2-3小时
3小时以上

Q8:您平均每天连续看书写作业的时长大概是

不足1小时
1-2小时
2-4小时
4小时以上

Q9:看书写作业时，您平均每隔多长时间会休息放松眼睛

不超过30分钟
30分钟-1小时
1小时-2小时
几乎不主动休息

Q10:您平均每天使用手机、电脑、平板等电子设备的时长是

不足1小时
1-2小时
2-4小时
4小时以上

Q11:您使用电子设备时，平均每隔多长时间会休息放松眼睛

不超过30分钟
30分钟-1小时
1小时-2小时
几乎不主动休息

Q12:您日常看书写作业的姿势是否正确

一直保持正确姿势
大多数时候正确
偶尔正确
几乎不正确

Q13:您平时看书写作业的环境光线如何

光线充足合适
光线偏暗但能看清
光线过强刺眼
不稳定，时亮时暗

Q14:您是否经常在走路、坐车或者躺着的时候看书/看电子屏幕

几乎每天都会
每周3-5次
每周1-2次
几乎从不

Q15:您每天的睡眠时间大概是

不足7小时
7-8小时
8-9小时
9小时以上

Q16:您平时做哪些行为来保护视力

做眼保健操
滴缓解疲劳的眼药水
多看远处绿植
参加户外活动
吃对眼睛好的食物
几乎不做任何护眼行为
其他

Q17:您之前多久做一次视力检查

每半年一次
每年一次
2-3年一次
从来没做过视力检查，这是第一次
只有感觉视力下降才会检查

Q18:您的父母是否有近视

双方都近视
仅一方近视
双方都不近视
不清楚

Q19:您是否经常感觉到眼睛干涩、疲劳

每天都有
每周3-5次
偶尔出现（每周1-2次）
几乎从不出现

Q20:当您感觉视力下降后，您会怎么做

立刻去医院/机构检查配镜
告诉家长后安排时间检查
自己忍受，过段时间再说
不在意，顺其自然
我没有视力下降的情况

Q21:学校会不会定期组织开展视力筛查

每学期一次
每年一次
偶尔组织
从来没有组织过

Q22:您有没有接受过专业的视力健康知识教育

经常接受，了解很多知识
偶尔接触，了解一点
几乎没接触过，不了解
完全没接触过

Q23:您获取视力保护知识的主要渠道是

学校宣传教育
父母告知
网络新媒体
电视/报纸书籍
医院/体检机构宣传
几乎没有获取过相关知识
其他

Q24:您认为保护视力对日常学习生活重要吗

非常重要
比较重要
不太重要
完全不重要

Q25:本次视力筛查的结果对您来说是否清晰易懂

完全清晰，一看就懂
大体能看懂，有小部分疑问
不太看得懂，大部分不明白
完全看不懂

Q26:您对保护学生视力还有什么想法或者建议？

填空1
参与视力筛查学生问卷调查
介绍
本模板旨在提供学生视力健康情况的标准化调研解决方案。帮助您收集近视数据、分析用眼行为、评估健康意识，适合学校和教育机构开展科学的视力保护工作。
标签
近视 学生问卷 护眼 用眼习惯 视力筛查
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