中小学生近视防控现状调查问卷

亲爱的同学，感谢你参与本次近视防控问卷调查，本次调研旨在了解同学们的近视情况和用眼习惯，帮助大家更好地保护视力，所有回答仅用于研究统计，请放心填写~

Q1:你目前就读的年级是

小学低年级（1-3年级）

小学高年级（4-6年级）

初中

高中

中职/高职

Q2:你的性别是

男

女

Q3:你目前是否已经近视

是

否

不确定自己是否近视

Q4:你确诊近视的时长是

不到1年

1-2年

3-5年

5年以上

未确诊近视

Q5:你目前的近视度数属于哪个区间

100度以内

100-300度

301-600度

600度以上

不清楚度数

未近视

Q6:你是否已经佩戴了近视眼镜

佩戴框架眼镜

佩戴角膜塑形镜（OK镜）

佩戴隐形眼镜

未佩戴任何眼镜

未近视

Q7:你的家庭成员中有没有近视人群

父亲近视

母亲近视

兄弟姐妹近视

祖父母/外祖父母近视

没有家庭成员近视

不清楚

Q8:你平均每天在校上课（含早读、晚修）的总时长大概是

小于6小时

6-8小时

9-10小时

11小时及以上

Q9:你平均每天课后写作业的总时长大概是

小于1小时

1-2小时

3-4小时

超过4小时

Q10:你读写时，眼睛和书本的距离大概是

小于20厘米

20-30厘米

30-40厘米

大于40厘米

Q11:你连续读写学习多长时间，会停下来休息眼睛

少于30分钟

30-45分钟

45分钟-1小时

1小时以上才会休息

Q12:你每天平均户外活动（非体育课、课间操的自由活动）时长大概是

少于1小时

1-2小时

2-3小时

超过3小时

Q13:你平均每天使用手机上网课、刷题的时长大概是

不使用电子设备学习

少于1小时

1-2小时

超过2小时

Q14:你平均每天使用手机刷视频、玩游戏的休闲时长大概是

基本不使用

少于1小时

1-2小时

超过2小时

Q15:你会不会在躺着或者坐车的时候看书、看手机

每天都会

经常会

偶尔会

从来不会

Q16:你平时读写学习环境的光线情况是

光线充足柔和

光线太亮刺眼

光线偏暗

Q17:你有没有每天坚持做眼保健操

每天都做

每周做3-5次

偶尔做

从来不做

Q18:你平均每天的睡眠时间是

少于7小时

7-8小时

8-9小时

9小时及以上

Q19:你平时摄入以下哪些食物的频率比较高

甜食（蛋糕、奶茶、糖果等）

油炸食品

蔬菜水果

鱼类、动物肝脏类

碳酸饮料

Q20:你多久做一次视力检查

每半年一次

每年一次

不舒服才会检查

从来没检查过

Q21:你是否了解科学近视防控的相关知识

非常了解

了解一些

听说过但不了解

完全不了解

Q22:你是通过哪些渠道了解到近视防控知识的

学校健康教育课

医生/校医宣传

家长讲解

网络自媒体

书籍报刊

没有了解过相关知识

Q23:你对自己目前的视力保护情况打多少分（1分=完全没保护，10分=非常注重保护）

分数

标签

Q24:你在日常视力保护中，遇到过哪些困难或疑问

填空1

中小学生近视防控现状调查问卷

介绍

本模板旨在提供中小学生近视防控现状的标准化调研解决方案。帮助您收集用眼习惯数据、评估近视防控意识、分析视力保护难点，适合学校、教育机构和医疗机构开展科学的视力健康干预与数据分析。

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