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社区医护服务情况调研问卷

您好！为进一步了解社区居民对社区医护服务的需求与评价，优化社区医疗服务质量，我们开展本次问卷调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，恳请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄是

18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上

Q2:您的性别是

男
女
不愿透露

Q3:您是否居住在本社区

是，长期居住
是，偶尔居住
否，仅活动在本社区

Q4:您是否享受过本社区的医护服务

经常体验
偶尔体验过
从来没有体验过

Q5:您了解的本社区提供的医护服务有哪些（可多选）

常见病诊疗咨询
慢性病随访管理
疫苗接种服务
老年人健康体检
孕产妇儿童保健服务
家庭医生签约服务
伤口换药/护理服务
心理健康咨询服务
传染病防控宣传
应急救护培训
不了解任何社区医护服务

Q6:您是否与本社区家庭医生签订了服务协议

是，已签约
听说过但没有签约
完全没听说过家庭医生签约服务

Q7:您认为社区医护服务点的位置是否方便您到达

非常方便
比较方便
一般
不太方便
非常不方便

Q8:您前往社区医护服务点的可接受最长等待时间是

10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上

Q9:您实际在社区医护服务点看病取药的等待时间通常是

10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上

Q10:请您对本社区医护人员的服务态度进行评分（1分极差，5分极好）

分数
标签

Q11:请您对本社区医护人员的专业能力进行评分（1分极差，5分极好）

分数
标签

Q12:请您对本社区医护服务的收费合理性进行评分（1分极不合理，5分非常合理）

分数
标签

Q13:请您对本社区医护环境的干净整洁程度进行评分（1分极差，5分极好）

分数
标签

Q14:您认为社区医护中心的常用药品配备是否齐全

非常齐全
基本齐全
不太齐全，经常缺药
非常不齐全

Q15:您通常会因为哪些需求前往社区医护服务中心（可多选）

感冒发烧等常见病诊治
慢性病配药
伤口护理换药
健康体检
疫苗接种
健康咨询
转诊对接
建立/更新健康档案
其他

Q16:您更偏好社区医护服务的预约方式是

现场预约
电话预约
微信公众号/小程序预约
手机APP预约
不需要预约

Q17:您认为社区医护服务人员数量是否足够

完全足够，无需增加
基本足够，偶尔紧张
不太足够，经常需要排队很久
严重不足，影响就医体验

Q18:您认为当前社区医护服务最需要改进的方面是（可多选）

增加医护人员数量
提升医护人员专业水平
增加药品和设备配备
延长服务时间
优化就诊流程减少等待
改善服务环境
增加服务项目
提升信息化预约管理水平
加强健康知识宣传普及

Q19:如果社区提供上门医护服务，您是否有需求

本人/家人有需求，非常愿意使用
暂时没有需求，但未来可能会使用
完全没有这方面需求

Q20:您是否参加过本社区组织的健康知识宣传或科普讲座活动

经常参加
偶尔参加过1-2次
听说过但没参加过
完全没听说过这类活动

Q21:您希望社区开展哪些主题的健康科普活动（可多选）

慢性病预防与管理
老年人防跌倒/应急救护
儿童保健与疫苗知识
孕产妇健康护理
心理健康调试
合理用药知识
传染病预防知识
膳食营养与健康生活方式

Q22:相较于大医院，您更愿意选择社区医护服务的原因是

距离近方便快捷
排队时间短
收费更便宜
医生熟悉个人健康情况
没有其他选择，小病只能来社区
不会选择社区医护服务，更愿意去大医院

Q23:您如果不选择社区医护服务，主要原因是

不信任医护人员专业水平
药品不齐全，看不了我的病
不了解社区能提供哪些服务
服务时间和我作息冲突
习惯去大医院就诊
其他

Q24:您向身边人推荐本社区医护服务的可能性有多大？（0分非常不推荐，10分非常推荐）

选项1

Q25:您对本社区医护服务还有哪些其他需求或建议？

填空1
社区医护服务情况调研问卷
介绍
本模板旨在提供社区医护服务情况调研的标准化解决方案。帮助您收集居民健康需求、评估服务质量、发现改进方向，适合社区卫生机构、医疗管理部门和社区工作者优化基层医疗服务。
标签
医疗服务 健康调研 医护服务 居民需求 社区医疗
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