口腔诊所牙医服务调研问卷

您好，我们正在进行口腔诊所牙医服务的相关调研，希望您能分享真实的就诊体验，所有信息仅用于调研分析，感谢您的支持！

Q1:您是否有过在本口腔诊所的就诊经历

是，本次正在就诊

是，过往有就诊经历

没有，首次咨询

没有，仅了解未就诊

Q2:您是通过什么渠道了解到本诊所的牙医

线上平台推荐

亲朋好友介绍

社区宣传推广

路过偶然发现

其他医疗机构转诊

Q3:您本次/最近一次就诊选择的牙医类型是

全科牙医

正畸牙医

种植牙医

儿童牙医

牙周专科牙医

牙体牙髓专科牙医

Q4:您的年龄是

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q5:您的性别是

男

女

不愿透露

Q6:您来本诊所就诊的频率是

首次就诊

每年1-2次

每年3-5次

每月1次及以上

多年偶尔一次

Q7:您本次就诊的主要项目是

常规洗牙检查

补牙治疗

根管治疗

拔牙

牙齿正畸

牙齿种植

儿童齿科诊疗

牙周治疗

牙齿美白修复

其他

Q8:请您对牙医的专业技术水平进行评分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q9:请您对牙医的沟通耐心程度进行评分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q10:请您对牙医就诊过程中的操作舒适度进行评分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q11:请您对牙医给出的诊疗方案清晰性进行评分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q12:牙医是否提前向您明确说明了诊疗费用、项目风险与注意事项

是，说明得非常清楚

是，但说明比较简单

提了几句，不够清晰

完全没有提前说明

Q13:就诊过程中医护人员是否严格执行了无菌操作规范

是，操作很规范，能看到消毒流程

看起来比较规范

不太能看出来，没注意

感觉不够规范

Q14:牙医是否根据您的实际情况推荐了合适的诊疗方案，没有过度推销

完全没有推销，只推荐了合适的方案

有轻度推荐，但尊重我的选择

推销力度比较大，让人不舒服

强制要求选择高价项目

Q15:您选择本诊所牙医最看重的因素有哪些

专业技术好

收费透明合理

口碑评价好

看诊时间灵活方便

服务态度温柔

就诊环境干净舒适

离家/单位近

Q16:您对本诊所牙医的整体满意度如何

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q17:如果您后续有口腔诊疗需求，是否还会选择本诊所的牙医

肯定会再次选择

很大概率会选择

不确定，看情况

大概率不会选择

肯定不会选择

Q18:您是否会向身边有需要的亲友推荐本诊所的牙医

肯定会推荐

可能会推荐

不确定

不太会推荐

肯定不会推荐

Q19:您觉得本诊所牙医的接诊等待时间是否在可接受范围内

几乎不用等，非常好

等待时间不长，可以接受

等待时间有点长，但还能接受

等待时间太长，难以接受

Q20:就诊结束后牙医是否主动告知了您术后护理和后续复诊的要求

主动详细告知，还发了文字注意事项

口头说了一遍，比较清楚

只简单提了几句

完全没有告知

Q21:您觉得本诊所牙医的收费水平和同区域其他机构相比怎么样

比其他机构便宜很多

和其他机构差不多，价格合理

比其他机构略贵，但可以接受

比其他机构贵很多，难以接受

Q22:您认为本诊所牙医目前还有哪些需要改进的地方

专业技术需要提升

沟通态度需要改善

缩短接诊等待时间

减少不必要的推销

收费更加透明合理

提升消毒操作规范性

延长看诊沟通时间

Q23:您有没有对本诊所牙医服务其他的建议或想法

填空1

口腔诊所牙医服务调研问卷

介绍

本模板旨在提供口腔诊所牙医服务质量的标准化调研工具。帮助您收集患者反馈、评估诊疗水平、分析服务改进点，适合医疗机构管理者进行服务质量优化和满意度提升。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

口腔诊所牙医服务调研问卷

相关推荐