口腔诊所牙医服务需求调查问卷

尊敬的受访者，您好！我们正在开展口腔诊疗需求调研，以便为您提供更贴合需求的口腔医疗服务，本次调研仅需2-3分钟，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄区间是

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

不愿透露

Q3:您的居住地距离本口腔诊所的距离大概是

1公里以内

1-3公里

3-5公里

5公里以上

Q4:您平均多久会进行一次口腔检查

每半年1次

每年1次

每2-3年1次

从来没有主动做过口腔检查，只有牙疼才会去看

Q5:您目前存在哪些口腔问题（可多选）

龋齿（蛀牙）

牙结石/牙菌斑

牙齿发黄/色素沉着

牙龈出血/牙龈炎

牙齿敏感

牙齿不齐/咬合不正

智齿疼痛/阻生智齿

牙齿缺失

口腔溃疡

无明显口腔问题

其他

Q6:您是否有定期洗牙的习惯

是，每半年洗一次

是，每年洗一次

偶尔洗，没有固定频率

从来没洗过牙

Q7:您遇到口腔问题时，更倾向于选择哪些医疗机构处理（可多选）

公立综合医院口腔科

公立口腔专科医院

私立连锁口腔诊所

社区私人口腔诊所

从不处理，自己扛着

其他

Q8:您选择口腔诊所时，最看重的因素有哪些（可多选）

牙医的专业技术水平

诊疗收费价格透明

环境卫生消毒情况

是否不需要排队，预约方便

服务态度好，沟通耐心

离家/上班地点近，交通方便

有无先进的诊疗设备

可以走医保

隐私保护到位

Q9:您是否来过本口腔诊所就诊过

是，多次就诊

是，来过1次

从来没来过，但是听说过

从来没来过，第一次听说

Q10:您是否有长期固定的牙医

有

没有，遇到哪个医生看哪个

目前正在找合适的

Q11:您对目前看牙的最大顾虑是什么

填空1

Q12:您能接受的单次口腔基础检查（不含治疗）的价格范围是

免费

1-50元

51-100元

101-200元

200元以上

Q13:您能接受的全口洗牙（不含喷砂抛光）的价格范围是

100元以内

101-200元

201-300元

300元以上

Q14:如果有牙齿矫正需求，您能接受的整体价格范围是

5000元以内

5001-15000元

15001-30000元

30000元以上

Q15:您更偏好哪个时间段预约口腔诊疗

工作日上午9:00-12:00

工作日下午14:00-18:00

工作日晚上18:00以后

周末上午

周末下午

节假日

Q16:您希望本口腔诊所增加哪些服务项目（可多选）

儿童口腔涂氟/窝沟封闭

成人隐形矫正

牙齿美白

种植牙修复

烤瓷牙/全瓷牙修复

牙周病系统治疗

智齿拔除

口腔急诊夜诊服务

免费口腔检查公益活动

口腔健康科普讲座

Q17:您主要通过哪些渠道了解口腔诊所的信息

亲友推荐

抖音/小红书等社交媒体

美团/大众点评等生活平台

线下广告宣传

地图搜索

其他

Q18:您是否愿意参与本诊所推出的口腔健康科普活动

非常愿意

愿意看线上内容

如果有空可以参加线下

不愿意，没兴趣

Q19:您对周边口腔诊所现有服务的整体满意程度是（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q20:您向亲朋好友推荐私立口腔诊所就诊的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分非常可能）

选项1

Q21:您对口腔诊所的牙医服务还有其他哪些需求或建议

填空1

口腔诊所牙医服务需求调查问卷

介绍

本模板旨在提供口腔诊所服务需求调研的标准化解决方案。帮助您了解患者就诊习惯、分析服务偏好、评估价格接受度，适合私立口腔诊所和连锁医疗机构优化服务项目与市场策略。

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