社区居民口腔就医行为及牙医服务调研问卷

您好！我们正在开展社区牙医服务相关调研，希望了解您对社区口腔医疗服务的体验与需求，本次调研为匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄阶段是

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q2:您的性别是

男

女

不愿透露

Q3:您目前居住在本社区的时长是

少于1年

1-3年

3-5年

5年以上

Q4:您是否有定期检查口腔的习惯

是，每半年检查一次

是，每年检查一次

偶尔检查，没有固定周期

几乎从不检查口腔

Q5:您是否有过在本社区牙医诊所就诊的经历

多次就诊

有过1-2次就诊经历

听说过但从未去过

完全不知道本社区有牙医诊所

Q6:如果您有口腔需求，优先选择的就诊机构是

本社区牙医诊所

附近大型综合医院口腔科

品牌连锁口腔医院

私立高端口腔诊所

其他

Q7:您选择社区牙医就诊，主要看重哪些因素

距离近，就医方便

就诊费用低

不用排队，预约方便

医生态度好，沟通充分

社区熟人医生，更信任

医保可以报销

Q8:您不会选择社区牙医就诊的原因有哪些

担心设备不先进

不信任医生技术水平

担心消毒不规范

服务项目不全，解决不了问题

收费不透明

不知道社区有牙医诊所

Q9:您对本社区牙医诊所的地理位置便利性评分（1分非常不便利，5分非常便利）

分数

标签

Q10:您对本社区牙医诊所的挂号预约便捷性评分（1分非常不便捷，5分非常便捷）

分数

标签

Q11:您对本社区牙医的技术水平满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q12:您对本社区牙医诊所的收费合理性评分（1分非常不合理，5分非常合理）

分数

标签

Q13:您对本社区牙医诊所的环境卫生消毒情况评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q14:您对本社区牙医的服务态度满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q15:您能接受的社区洗牙服务单次价格区间是

50元以内

51-100元

101-150元

151-200元

200元以上

Q16:您是否知道本社区牙医提供免费口腔检查服务

知道，并且享受过

知道但没享受过

完全不知道

Q17:您是否愿意在本社区牙医诊所建立个人口腔健康档案

非常愿意

愿意

无所谓

不愿意

非常不愿意

Q18:您希望社区牙医提供哪些口腔服务项目

基础口腔检查

洗牙洁牙

补牙拔牙

牙齿矫正

牙齿美白

义齿镶装

儿童口腔保健

口腔健康科普讲座

口腔慢病管理随访

Q19:您平时获取口腔健康知识的主要渠道是

社区牙医科普宣传

网络自媒体

电视报纸

家人朋友介绍

医院宣传栏

几乎不主动获取相关知识

Q20:您是否参加过本社区组织的口腔健康科普活动

多次参加

参加过1次

听说过但没参加

不知道有这类活动

Q21:您更希望社区口腔科普活动以什么形式开展

线下社区讲座+现场检查

线上短视频/图文科普

社区宣传栏张贴知识海报

一对一咨询讲解

发放口腔健康手册

Q22:您是否参加过社区组织的免费口腔筛查活动

参加过，认为很有帮助

参加过，认为帮助不大

没参加过但想参加

没参加过也不感兴趣

Q23:您目前存在哪些口腔方面的困扰

填空1

Q24:您是否会向亲友推荐本社区牙医服务

肯定会推荐

可能会推荐

不确定

不太会推荐

肯定不会推荐

Q25:您对本社区牙医服务还有哪些改进建议

填空1

社区居民口腔就医行为及牙医服务调研问卷

介绍

本模板旨在提供社区居民口腔就医行为及牙医服务需求的标准化调研方案。帮助您了解就诊偏好、评估服务满意度、分析改进方向，适合社区卫生中心和口腔医疗机构优化基层医疗服务。

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