社区养老需求调查问卷

您好！为了更好地了解社区居民的养老需求，优化社区养老服务建设，我们开展了本次调查。本次调查为匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄是

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住情况是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

住在养老机构

Q4:您的身体健康状况整体如何

非常好，基本无疾病

一般，有慢性疾病但不影响日常生活

较差，行动需要他人辅助

很差，长期卧床需要专人照料

Q5:您目前的主要经济来源是

退休金/养老金

子女资助

政府低保/补贴

个人储蓄

其他

Q6:您对目前社区已有的养老服务是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

不清楚社区有养老服务

Q7:您日常生活中目前需要哪些帮助（可多选）

饮食协助

清洁打扫

衣物清洗

出行陪同

用药提醒

健康监测

不需要任何帮助

Q8:您希望社区提供哪些日常照料类养老服务（可多选）

社区食堂/助餐配送

上门保洁

上门理发

助浴服务

陪同就医取药

代购代办

家政服务

紧急救援服务

Q9:您希望社区提供哪些健康医疗类服务（可多选）

定期免费体检

日常义诊巡诊

上门打针换药

慢性病健康管理

康复护理指导

健康知识讲座

心理咨询服务

Q10:您希望社区提供哪些精神文化类服务（可多选）

老年兴趣班（书法/绘画/舞蹈等）

社区老年文体活动

图书阅览

电影/戏曲放映

老年大学

外出游玩组织

老年人交友联谊

Q11:如果设置社区日间照料中心，您希望提供哪些服务（可多选）

日间临时托养

中午休息场所

集中用餐

康复理疗

休闲娱乐场地

聊天交友场所

不对日间照料中心感兴趣

Q12:如果您需要日间托养服务，能接受的频率是

不需要

每周1-2次

每周3-4次

每天都需要

Q13:您是否需要上门居家养老服务

非常需要

有需要时会考虑

暂时不需要

完全不需要

Q14:如果选择付费社区养老服务，您能接受每月的费用范围是

500元以内

500-1000元

1000-2000元

2000-3000元

3000元以上

只接受免费服务

Q15:您更倾向于哪种养老方式

居家养老，由社区提供上门服务

社区日间照料中心，白天在社区晚上回家

长期住在养老机构

家庭养老，由子女照料

Q16:您平时获取养老服务信息的主要渠道是

社区工作人员通知

子女告知

社区公告栏

手机网络

电视广播

邻居朋友介绍

很少关注相关信息

Q17:您对社区养老服务场地设施完善程度的期望打分（1分非常低，5分非常高）

分数

标签

Q18:您对社区养老服务工作人员专业程度的期望打分（1分非常低，5分非常高）

分数

标签

Q19:您向其他老人推荐本社区发展养老服务的推荐度打分（0分完全不推荐，10分非常推荐）

选项1

Q20:您是否参与过社区组织的任何养老相关活动

经常参加

偶尔参加

听说过但没参加过

从来没听说过

Q21:您认为目前社区养老服务最缺少的是哪些方面（可多选）

活动场地

专业人员

服务项目

资金支持

宣传推广

完善的制度保障

Q22:您对社区建设养老服务还有哪些具体需求或建议

填空1

社区养老需求调查问卷

介绍

本模板旨在提供社区老年人养老需求调研的标准化解决方案。帮助您了解服务需求、评估支付意愿、分析服务偏好，适合社区管理者、民政部门和养老服务机构优化服务供给与资源配置。

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