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口腔诊所患者调研问卷

尊敬的患者朋友，您好！为了更好地提升我们的诊疗服务质量，给您及更多患者带来更优质的口腔诊疗体验，我们特意开展本次调研，恳请您根据实际就诊体验填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄范围是

18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上

Q2:您的性别是

男
女
不愿透露

Q3:您是通过什么渠道了解到本口腔诊所的

亲友推荐
线上短视频/社交平台推广
地图搜索
周边社区宣传
其他医疗机构转诊
其他

Q4:这是您第几次到本口腔诊所就诊

第一次
2-5次
6-10次
10次以上

Q5:您本次来本诊所的诊疗项目是（可多选）

常规洗牙/洁牙
补牙/根管治疗
拔牙
牙齿矫正
牙齿种植
美白牙齿
儿童齿科诊疗
口腔检查
牙周治疗
义齿修复
其他

Q6:您对本诊所的预约便捷度打多少分（1分非常不方便，5分非常方便）

分数
标签

Q7:您对本诊所到店后的排队等候时长满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数
标签

Q8:您对本诊所的环境整洁度满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数
标签

Q9:您对本诊所前台医护人员的服务态度满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数
标签

Q10:您认为本诊所医护人员的沟通清晰度如何

非常不清晰，听不懂专业内容
不太清晰，部分内容没理解
一般，基本能明白
比较清晰，大部分内容能理解
非常清晰，完全能听懂

Q11:诊疗前医护人员是否主动向您说明诊疗方案、费用以及潜在风险

完全没有说明
只简单提了几句，信息不全
说明基本信息，但不够详细
详细说明了所有相关内容
不确定/记不清

Q12:您对主诊医生的专业技术水平满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数
标签

Q13:您在诊疗过程中的疼痛感受是

完全没有疼痛
轻微疼痛可忍受
中度疼痛，需要休息缓解
剧烈疼痛，难以忍受

Q14:您认为本诊所的诊疗收费水平如何

非常便宜，远低于预期
比较便宜，符合预期
价格适中，和同类机构差不多
比较贵，略高于预期
非常贵，远超出预期

Q15:诊疗结束后，医护人员是否主动告知您术后注意事项和日常护理要求

没有告知
简单提及，信息不全
详细清晰地告知了所有内容
记不清了

Q16:您对本次整体诊疗效果是否满意

非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意

Q17:您向有口腔诊疗需求的亲友推荐本诊所的可能性有多大？（0分完全不会推荐，10分一定会推荐）

选项1

Q18:如果后续您有口腔诊疗需求，还会选择本诊所吗

一定不会再选择
大概率不会选择
不确定
大概率会再次选择
一定会再次选择

Q19:您选择本口腔诊所最看重的因素是哪些（可多选）

地理位置便利
收费价格合理
医生专业度高
服务态度好
设备环境先进干净
无需长时间排队
口碑好
能够走医保
其他

Q20:您认为本诊所目前最需要改进的地方是哪些（可多选）

预约流程不顺畅
等待时间太长
收费不透明
医生专业度需要提升
服务态度不好
诊所环境需要改善
停车/交通不方便
术后随访不到位
没有需要改进的地方
其他

Q21:您是否有定期进行口腔检查的习惯

每半年一次
每年一次
两到三年一次
只有牙疼的时候才会检查
从来没有做过定期检查

Q22:您平时更倾向通过什么方式预约口腔诊疗

电话预约
微信公众号预约
第三方平台预约
到店现场预约
其他

Q23:您对我们诊所还有其他的建议或意见吗

填空1
口腔诊所患者调研问卷
介绍
本模板旨在提供口腔诊所服务质量与患者满意度的标准化调研方案。帮助您收集就诊体验、评估医护水平、分析改进方向，适合口腔医疗机构和运营管理者进行服务质量优化与患者关系管理。
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服务质量 满意度 诊疗
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