牙医诊疗服务患者调研问卷

您好！我们正在开展牙医诊疗服务相关调研，您的反馈对我们提升口腔医疗服务质量非常重要，本次问卷填写仅需5-8分钟，所有信息严格保密，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q2:您的性别

男

女

不愿透露

Q3:您是否有定期口腔检查的习惯

是，每半年1次

是，每年1次

偶尔，2-3年1次

几乎不做，只有牙痛才就诊

Q4:您通常会因为哪些口腔问题前往牙医处就诊（可多选）

蛀牙/龋齿修补

智齿疼痛/拔除

牙齿美白

牙齿矫正/正畸

种植牙修复

牙结石/洗牙

牙龈出血/牙周治疗

根管治疗

假牙/义齿装配

其他口腔问题

Q5:您更倾向选择哪类口腔医疗机构就诊

公立综合医院口腔科

公立口腔专科医院

连锁私立口腔机构

私人个体牙医诊所

都可以，哪个方便选哪个

Q6:您选择牙医/口腔机构最看重的因素是

医生技术水平

诊疗价格高低

距离住址/工作单位远近

机构环境和卫生条件

排队等待时间

服务态度

Q7:您平均每年在口腔诊疗上的花费大概是

500元以内

501-2000元

2001-5000元

5001-10000元

10000元以上

Q8:您认为当前口腔诊疗的整体价格水平如何

非常便宜

比较便宜

适中

比较昂贵

非常昂贵

Q9:您向亲友推荐您常去就诊的牙医/口腔机构的可能性有多大？（0分代表完全不推荐，10分代表非常愿意推荐）

选项1

Q10:请对您最近一次看牙时牙医的技术水平进行评分

分数

标签

Q11:请对您最近一次看牙时牙医的沟通态度进行评分

分数

标签

Q12:请对就诊机构的环境卫生消毒情况进行评分

分数

标签

Q13:请对就诊机构的预约及排队等待效率进行评分

分数

标签

Q14:请对您本次就诊的整体效果进行评分

分数

标签

Q15:您是否遇到过牙医过度医疗（不必要的检查/治疗）的情况

经常遇到

偶尔遇到

从未遇到

不确定，无法判断

Q16:牙医是否会在诊疗前为您清晰说明治疗方案、费用和潜在风险

每次都会

大部分时候会

偶尔会

几乎从不说明

Q17:您获取牙医/口腔机构相关信息的主要渠道是（可多选）

亲友推荐

社交平台（抖音/小红书/微博等）

大众点评/美团等本地生活平台

医院官网/公众号

社区附近广告

医保合作机构名单

Q18:您是否会在看牙前主动查询牙医的资质和过往案例

每次都会查

有时间就会查

偶尔会查

从不查询，听机构安排

Q19:您是否接受互联网口腔在线问诊（初步咨询）服务

经常使用，很方便

偶尔用过，体验还可以

听说过，但从来没试过

完全不接受，更相信线下面诊

Q20:您是否会选择为牙齿诊疗购买相关商业保险

已经购买了包含口腔责任的保险

有购买打算

听说过但不会购买

完全没了解过相关产品

Q21:您觉得当前口腔诊疗行业最需要改进的地方是哪些（可多选）

降低诊疗价格

提高医生技术水平

优化预约排队效率

加强消毒卫生管理

提升服务透明度，减少过度医疗

改善服务态度

增加连锁机构的覆盖率

Q22:您对牙医诊疗服务还有什么其他的建议或想法吗？

填空1

牙医诊疗服务患者调研问卷

介绍

本模板旨在提供牙医诊疗服务患者满意度与需求的标准化调研方案。帮助您收集患者反馈、评估服务体验、分析行业痛点，适合口腔医疗机构、市场研究团队和医疗管理部门优化服务流程与策略。

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